Az arteria vertebrobasilaris érhálózatának elzáródásai súlyos-életveszélyes neurológiai állapot kialakulásához vezethetnek. Az agytörzsi szemmozgató központok és pályarendszerek funkciózavara gyakran morfológiai eltérés nélkül is (MR-negativitás mellett) olyan markáns kettős látást okoz a betegnek, ami ellehetetleníti az életvezetését, munkavégzését. Azonban, mint ahogy a demonstrált esetünkben látható, a stroke korrekt és időablakon belüli ellátása után az utógondozásban, a kései szövődmények kezelésében egyre több szerepet kapnak a korszerű neuro-ophthalmologiai vizsgálóeljárások és a szövődményes szemmozgászavarok modern konzervatív és műtéti kezelési technikái.
Az 55 éves férfi betegnél (hivatásos gépkocsivezető) 2009-ben autóvezetés közben hirtelen látászavar, szédülés, hányinger, majd egyre mélyülő eszméletvesztés alakult ki jobb oldali hemiparesissel és bal oldali nervus facialis bénulással.
A területi neurointenzív osztályon a bal oldali arteria basilaris okklúziója és a következményes cerebrovascularis események miatt alkalmazott fibrinolízis, később antikoaguláns terápia során a beteg tudati állapota is megjavult, és a neurológiai tünetek regrediáltak. Kivétel képezett a neurorehabilitáció során is markáns látászavart okozó kettőslátás, oldalra tekintési képtelenség.
A hirtelen kialakult bal oldali arteria vertebralis okklúzió okkeresése kapcsán kardiológiai mikroembólia-forrásaként foramen ovale fali defektus derült ki, ennek szívsebészeti megoldása történt 2010 januárjában. Cardialis és neurológiai statusa kompenzálódott, de markáns kettőslátása miatt munkaképtelenné vált (autóvezető volt).
Neuro-ophthalmologiai vizsgálati eredmények: két hónappal későbbi opticus funkciói (visus, látótér, kritikus fúziós frekvencia, fundus): megtartott opticus funkciók monocularisan, de binocularisan markáns kettőslátás.
Szemmozgató funkciók: a fej kissé jobbra fordított állásban, a jobb szemét becsukja a zavaró kettőslátás miatt. Egyenes előretekintő szemállásban közepes mértékben konjugált jobbra deviáló szemállás, ami a konjugált balra tekintési plégiát jelzi. A fúziós készség felfüggesztésével (váltott takarásos teszt) beigazító szemmozgást nem jelez (1. ábra). A fej jobbra fordításakor a reflexes konjugált balra tekintés teljes hiánya tapasztalható, azaz jobbra irányuló konjugált deviációban rögzült a beteg tekintete. Ez az oculocephalicus reflex kiesését jelenti (1. ábra).
A vezetett szemmozgások során konjugált balra nézetéskor a jobb szem megtartott addukciója mellett a bal szem abdukciós mozgásának plégiája volt látható, a középvonalon túl nem mozdul (2. ábra).
Közeli kettőskép-vizsgálat: horizontális síkban 15 feletti esophoria, azaz esotropia miatti prizmakorrekcióval sem volt teljesen megszűntethető a bénulásos kancsalság okozta képeltolódás. A szemtorna sem javított ezt követően.
Távoli kettőskép-vizsgálat (Hess-ernyő): a bal szem (abdukció-addukció) horizontális mozgásának nagyfokú beszűkülése volt tapasztalható, és mérsékelt jobb oldali abdukciós mozgászavart jelzett a szinergisták túlhúzásával (3. ábra).
A betegnél sem prizmaszemüveg-korrekcióval, sem pedig aktív szemizomtornával nem volt megszüntethető a kettőslátás, ami mind a mindennapi életvezetésben, mind az utcai közlekedésben súlyos látászavart okozott, és az autóvezetési engedélyét – munkafeltételét – sem kaphatta vissza.
A centrális szemmozgászavarok jelentős része – főként a cerebrovascularis történések – kezelése során részben spontán javulást mutatnak, illetve a maradék képeltolódást prizmaszemüveg-korrekcióval mind távolra, mind közelre meg tudjuk szüntetni.
Azonban a demonstrált esetünkben a korrigálhatatlan kancsalságot okozó neurogén paresis konzervatív kezelésének ineffektivitása és a beteg újbóli munkába állásának biztosítása érdekében kancsalságellenes szemizomműtétet javasoltunk. A szemizomműtét megtörtént (dr. Domsa Patricia végezte), a beteg kettőslátása megszűnt, ismét munkába állhat (4. ábra).
Következtetés
Az arteria vertebrobasilaris érhálózatának elzáródásai súlyos-életveszélyes neurológiai állapotot eredményeznek az esetek többségében. Azonban a stroke korrekt és időablakon belüli ellátása után az utógondozásban, a kései szövődmények kezelésében egyre több szerepet kapnak a korszerű neuro-ophthalmologiai vizsgálóeljárások és a szövődményes szemmozgászavarok modern kezelési technikái.
Ezen betegünk történetének ismertetésével szerettük volna ezen a fórumon is a korai stroke-tünetek szűrését és a súlyos cerebrovascularis állapotok megelőzésének fontosságát hangsúlyozni.
Megjegyzés: A neurooftalmológia/neuro-ophthalmologia szó írásánál a Magyar Szemorvos Társaság Neuro-ophthalmologiai Szekció megállapodását vettük figyelembe a szerző kérésére, ami a magyar orvosi helyesírás szabályaitól ugyan eltér, ám közelebb áll a nemzetközi szakirodalmi használathoz. (Szerk.)
Irodalom
1. Szirmai Á. Az otoneurológia klinikai jelentősége az agytörzsi működészavarok diagnosztikájában. In: Somlai J, Kovács T (ed.) Neuro-ophthalmologia. Budapest: NOSZA Alapítvány, 2011-2012. pp. 300-3.
2. Somlai J. Az agytörzsi funkciózavarokhoz társuló szemmozgászavar-típusok, a magassági lokalizáció jelentősége, modern kezelési alapelvek. In: Somlai J, Kovács T (ed.) Neuro-ophthalmologia. Budapest: NOSZA Alapítvány, 2011-2012. pp. 292-9.
