A krónikus insomnia és a hangulatzavarok egymásnak rizikófaktorai, társbetegségei és szövődményei is egyben. A krónikus insomnia nappali tünetei hasonlóak a depresszió tüneteihez, a betegek pedig szívesebben helyezik a hangsúlyt az alvászavarra, mint a sokszor még mindig stigmát jelentő depresszióra – ezért a hétköznapokban sokszor csak az alvási panaszok kerülnek kezelésre. Gyakran előfordul az is, hogy a depresszióval már kezelt beteg jelentkezik alvásrendelésre, pedig nem elsősorban alvászavara, hanem depressziós maradványtünetei vannak – vagyis a remisszió csak részleges, és a depresszió igényel további kezelést. Mindkét jelenséget jól demonstrálja az alábbi eset – a betegségtörténet más-más szakaszaiban.
Alvási panaszokkal jelentkezett az 54 éves beteg szakrendelőnkben. Korábban más intézményekben öt éven át állt kezelés alatt. Panaszai súlyosbodó insomniával, ezzel párhuzamos nappali irritábilitással kezdődtek, amelyek miatt nagy felelősséggel járó munkáját nem tudta ellátni. Eleinte ismerős családorvos kezelte: altatókat, majd nyugtatókat kapott, ezek azonban csak átmenetileg enyhítettek panaszain. A családorvos a kezelés körülbelül hatodik hónapjában felvetette pszichiátriai konzílium szükségességét, amelyet a beteg kezdetben elutasított.
Közel egy év múlva fordult pszichiáterhez, aki depressziót diagnosztizált, és szelektív szerotoninvisszavételt gátló (SSRI) kezelést kezdett. A kezelés hatására a beteg állapota átmenetileg jelentősebben javult, hétköznapjait elviselhetőbbnek tartotta, de az alvással kapcsolatos panaszai nem szűntek meg teljesen. Mindezek miatt az SSRI-t anxiolitikummal egészítették ki. Mivel az alvási panaszok továbbra sem javultak, a beteg saját szakállára a felesége által szedett z-szer altató szedését is elkezdte. Ez pár napig segítette is alvását, de végül is panaszai változatlanul fennálltak. A későbbiekben az antidepresszívumot kettős hatású szerre cserélték, amely a beteg panaszait érdemben nem javította, így a beteg kérésére a korábbi SSRI-kezeléshez tértek vissza.
Szakrendelőnkbe történő felvételekor SSRI-t, nagy dózisú anxiolitikumot és z-szer csoportba tartozó altatót szedett. Az általa említett panaszok elsősorban az alvásra vonatkoztak: elalvási zavar, korai ébredéssel és visszaalvási képtelenséggel, valamint az, hogy este hét órakor kénytelen lefeküdni a fáradság miatt, ugyanakkor nagyon nehezen alszik el, éjjel egy óra után már nem tud aludni, csak hánykolódik az ágyban. A nappali fáradtságot és rosszkedvet mindezek természetes velejárójának tartotta.
A heteroanamnézis (hálótárs-feleség) gyakorlatilag a fenti tényezőket erősítette meg, valamint elmondta, hogy a beteg irritábilitása, passzivitása és rosszkedve egyértelműen a délelőtti órákra jellemző, a délutánok jelentősen jobbak. A részletes kikérdezéskor mindezek mellett depresszióra jellemző gondolkodásmód, a hétköznapi életesemények egyoldalúan negatív interpretációja kerültek felszínre.
A tünetek értékelése: A beteg szubjektív vezető tünete az alvászavar. Alvását rossznak ítéli, annak ellenére, hogy hat órát alszik, ami az átlagosnál valamivel kevesebb ugyan, de nem tekinthető nagyon kevésnek. Ami sokkal szembetűnőbb:
1. az alvás nem pihentető,
2. alvásfázis-előrehozatal észlelhető (korán fekvés ‒ éjfél körül kelés),
3. hangulati tünetek mutathatók ki, amelyek részben magyarázhatók ugyan a kialvatlansággal, de nagyfokú napszaki ingadozást mutatnak,
5. depressziós gondolkodásmód áll fenn.
A fázis-előrehozatal, a depressziós tünetek és a depressziós gondolkodásmód, a kifejezett napszaki ingadozás miatt a beteg alapproblémájának a csak részleges remisszióban lévő depressziót tartottuk, és a beteg által legfontosabbnak tartott, szubjektíven legkínzóbb alvástüneteket ennek részjelenségeként fogtuk fel.
Tanulságok
- A krónikus insomniában mindig ki kell zárni a depresszió lehetőségét.
- Kerülni kell a kváziterápiát, azaz azt, hogy a beteg egy valóban meglévő panaszára szedjen gyógyszert, de mivel az adott panasz csak részjelensége egy másik problémának, az kezeletlen maradjon, így az adott gyógyszer valamelyest ugyan enyhíti a panaszokat, de nem oldja meg őket.
- A részleges remisszió gyakori a depresszió kezelésében, így ha az anamnézisben depresszió miatti kezelés szerepel, erre mindenképpen gondolni kell.
- A beteg nem biztos, hogy csak az általunk felírt gyógyszereket szedi.
Irodalom
Bódizs R, Purebl Gy, Rihmer Z. Hangulat, hangulatingadozások és depresszió: a cirkadián ritmusok szerepe. Neuropsychopharmacologica Hungarica 2010;12(1):1-11.
Wirz-Justice A, Brommundt V, Cajochen C. Circadian disruption and psychiatric disorders: the importance of entrainment. Sleep Medicine Clinics 2009;4(2):273-84.
