A depresszió gyógyszeres kezelésénél a hosszú távú mellékhatások kiküszöbölésének kérdése éppolyan fontos, mint maga a depresszió kezelése. Ha ezt figyelmen kívül hagyjuk, akkor kicsiben akaratlanul is ártunk egyes pácienseinknek. Nagyobb távlatokban pedig akár hozzájárulunk az alább hivatkozott, mindannyiunk által jól ismert, szakmai konferenciáinkon oly gyakran ismételgetett vészjósló becslésekhez azáltal, hogy rontjuk az antidepresszánsok presztízsét, a pszichés betegségekkel kapcsolatos, egyébként sem fényes társadalmi attitűdöt, és a már meglévő, kezelt pácienseink adherenciáját. A hosszabb távon szóba jövő, antidepresszánsok okozta lehetséges mellékhatások közül a hízást és főként a szexuális diszfunkciót emelném ki.
A WHO 1996-ban publikált Global Burden of Disease tanulmányából mindannyian tudjuk, hogy 2020-ra a depresszió a szív -és érrendszeri betegségek után a második leggyakoribb munkaképesség-csökkenést okozó betegség lesz világszerte (1). Sőt, a tanulmány 2004-es frissítése még tragikusabb képet fest: 2030-ra a depresszió miatti munkaképeség-csökkenés nagyobb lesz, mint bármilyen más betegségé, beleértve a háborús és egyéb sérüléseket is (2).
Jelenleg világszerte 320 millió ember szenved depresszióban, ami a betegség okozta rokkantság következtében 54 millió elvesztett aktív évet jelent (3).
Mindezeket azért érdemes időről időre hangsúlyozni – véleményem szerint – mind laikus, mind szakmai fórumokon, mert a megdöbbentő gyakorisága ellenére a depresszió még így is aluldiagnosztizált betegség (4). A WHO egyik vizsgálata szerint a major depresszióban szenvedők 56%-a nem kap kezelést (5). Egy idevágó magyar felmérés eredménye szerint a vizsgálat időpontjában a közepesen súlyos vagy súlyosan depressziós személyek 9,2%-a részesült kezelésben (6).
Ha a közelgő pandémia nem lenne elég, hogy minél hatékonyabb, gyorsabb és a betegek számára szimpatikus kezelési megoldások kitalálásával gyötörjük magunkat már előre, akkor a mindennapi praktikánk nehézségeiből is meríthetünk motivációt. Arra gondolok, hogy napjaink információszerzési túlkínálatában, ellenőrizetlenségében – mondhatjuk: káoszában – a páciensek félretájékozottsága, pszichiátriával, mentális betegségekkel kapcsolatos negatív attitűdje kiemelt fontosságú lehet. Itt pedig óhatatlanul bekapcsolódik a képbe a gyógyszerek, antidepresszánsok mellékhatásainak fontossága. Mind a betegek, mind a szakemberek részéről a gyógyszerek hatékonysága mellett a leginkább előtérben lévő igény az életminőség-romlást okozó mellékhatások minimalizálása. A beteg életminőségét rontó mellékhatások egyértelműen veszélyeztetik a beteg együttműködését, különösen hosszabb távon.
Az antidepresszívumokkal kapcsolatosan az egyik gyakran felmerülő mellékhatás a testsúlygyarapodás kérdése, mely azon túlmenően, hogy rontja a szoros értelemben vett életminőséget, komoly egészségügyi kockázatot is jelent egyéb más, elhízásból fakadó betegségek tekintetében (cardiovascularis betegségcsoport, diabetes, mozgásszervi betegségek).
Kutatások igazolják, hogy a túlsúlyosak esetében jóval nagyobb a depresszió előfordulási esélye, ugyanakkor ez visszafelé is igaz: a depresszióval küzdők között jóval nagyobb az elhízás veszélye (7). Ez a tény tovább bonyolíthatja a depresszió kezelését az elhízás vonatkozásában.
Több tanulmány és klinikai tapasztalat igazolta, hogy az egyes, különböző antidepresszánsok különböző, előre megbecsülhető valószínűséggel okoznak testsúlygyarapodást (egyesek, például a bupropion átmeneti testsúlycsökkenést is akár). Emellett nagy az egyéni különbség is a betegek között a tekintetben, hogy hogyan reagálnak az egyes mellékhatásokra. Mindenesetre érdemes relatíve súlyneutrálisabb hatóanyag választásában gondolkodni, ha eleve ott lebeg az elhízás kockázata a levegőben. Itt említhetjük a trazodont, a bupropiont, a vortioxetint – a teljesség igénye nélkül.
Az elhízásnál sokkal kevésbé előtérben lévő, betegek által nem „fennhangon” vagy spontán visszajelzett probléma, a szexuális mellékhatás, esetleg a már meglévő szexuális diszfunkció kérdése. Itt szintén fennáll a tyúk vagy a tojás dilemmája is: a szexuális működészavar prevalenciája magasabb a pszichiátriai és szomatikus betegséggel élő páciensek között, mint az átlagpopulációban. Egy korábbi vizsgálat azt igazolta, hogy a 19–45 év közötti átlagnépesség körében a szexuális diszfunkciók pontprevalenciája 35% (8). Ehhez a megdöbbentő adathoz képest el tudjuk képzelni, hogy a depresszióval vagy az egyéb mentális betegséggel élők körében mennyire magas.
Depresszióban egyértelműen megfigyelhető az érdeklődés, külvilág felé fordulás csökkenése, ezzel együtt alábbhagy a szexuális érdeklődés is. A szexuális érdeklődés, vágy csökkenésén kívül férfiaknál jellemző az erectilis diszfunkció, mindkét nemnél orgazmuszavarok súlyosbíthatják a képet. A szexuális téren átélt kudarcok pedig óhatatlanul önbizalomhiányt okoznak, tovább fokozhatják a depresszió és szorongás mértékét, és kész a circulus vitiosus.
A serotonerg típusú antidepresszánsok szexuális diszfunkciót okozó mellékhatása köztudott, de egyéb, más típusú, kombinált hatásmódú antidepresszánsoknál is előfordulhat. Ezen a téren szintén nagyok az egyéni érzékenységben tapasztalható különbségek.
Nem túl hosszú gondolatsorozatot vet fel a kérdés, hogy egy egyébként is depressziós beteg szexuális problémái milyen következményekkel járhatnak a feltehetően már egyébként is megterhelődött párkapcsolatában, házasságában, de ezen kívül egyéni életminősége szempontjából sem elhanyagolandó a kérdés. Mindkét nemnél tapasztaljuk, de talán a férfiak még nehezebben beszélnek ezirányú tüneteikről, sokszor direkt módon rá kell kérdeznünk. Megdöbbentő gyakorisággal ütközünk e téren problémába, mely körültekintő gyógyszerválasztást tesz szükségessé.
Néhány antidepresszívum van azonban a tarsolyunkban, amelyek kisebb valószínűséggel okoznak szexuális diszfunkciót és talán relatíve súlyneutrálisabbak is, például vortioxetin, bupropion, trazodon. Egyértelműen kiemelendő itt a vortioxetin, amely kimondottan kedvező mellékhatásprofilja miatt egyébként is a figyelmünk előterében van az antidepresszánsválasztásnál.
A vortioxetinnel kapcsolatos hatóanyagengedélyeztetési klinikai vizsgálatokban a szexuális diszfunkció mértékét az Arizona Sexual Experience Scale (ASEX) alkalmazásával mérték fel. Az 5 mg-tól 15 mg-ig terjedő dózistartományban a vortioxetin nem különbözött a placebótól (9).
A vortioxetin tehát mint megfelelő hatékonyságú antidepresszáns, jó választás lehet olyan páciensek körében, ahol kiemelt fontosságú az adherencia kérdése, és egyéb más antidepresszív szerek korábban szexuális diszfunkciót okoztak. Ha ezen igényt más módon próbáljuk áthidalni, akkor érdemes akár foszfodiészteráz-5-enzim-gátló (PDE5) gyógyszer felírásában is gondolkodni – bár ez csak férfipácienseinken segít.
Túlmedikalizált világunkban sokszor a legesszenciálisabb tényezőket felejtjük el pácienseinknek hangsúlyozni: mind az elhízás, mind a szexuális diszfunkciók kérdésében nem átugorható az életmódváltás, egészséges életmód kérdése (dohányzás mellőzése, alkoholfogyasztás mérséklése, a rendszeres testmozgás kiemelt fontossága, cirkadián ritmus tiszteletben tartása).
Zárszóként – a nyitógondolatok szorongatása után – tisztelettel üdvözlök és biztatok minden kedves kollégát, hogy próbáljuk a depressziót a leghumánusabb megoldásokkal kezelni.
Irodalom
1. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020.: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997 May 24;349(9064):1498-504.
2. Mathers C, Boerma T, Ma Fat D, et al. The Global Burden of Disease. A 2004. Update. Geneva: WHO Press; 2008.
3. World Health Organisation. (2018, 22 March). Depression. http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/depression
4. Rihmer Z, Angst J. Mood disorders epidemiology. In: Sadock HI, Kaplan BJ (authors), Sadock VA (editor). Kaplan and Saddock Comprehensive textbook of Psychiatry. 8th ed. Philadelphia, Pa.; London: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
5. Kohn R, Saxena S, Levav I, Saraceno B. The treatment gap in mental health care. Bull World Health Organ 2004; 82(11): 858–866.
6. Purebl Gy, Kovács ME. A depressziós tünetegyüttes kapcsolata a testi betegségekkel, hatása az életminőségre. In: Kopp M, Kovács ME. A magyar népesség életminősége az ezredfordulón. Budapest: Semmelweis Kiadó; 2006.
7. Markowitz S, Friedman MA, Arent SM. Understanding the Relation Between Obesity and Depression: Causal Mechanisms and Implications for Treatment. Clin Psychol (New York) 2008; 15: 1–20. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/j.1468-2850.2008.00106.x
8. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in The United States:prevanelce and predictors. JAMA 1999; 281(6): 537–544.
9. Brintellix Alkalmazási Előírás.
