Depresszió minden, ami annak látszik? Nemcsak a pszichiátereknek!

A depresszió betegség és a depressziószerű állapotok sablonos, protokolláris kezelése nagyobb veszélyt jelent, mert mélyíti a betegségtudatot. Azt, hogy ebből nincs más kiút, csak néhány tabletta bevétele, és minden mást – életmódot – változtatás nélkül folytathatunk tovább. A gyógyszeres terápiák hatékonysága azért is mutat széles szórást, mert figyelmen kívül hagyjuk, hogy a depresszió mennyire komplex folyamat eredménye. Ebből következik, hogy az eredményesebb terápiának is komplexnek kell lennie, ami a hatékonysággal összefüggést mutat.


Young woman suffering from a severe depression (very harsh lighting is used on this shot to underline/convey the gloomy mood of the scene)

Régóta foglalkoztat a rendelésen megjelenő betegek állapotának alakulása, és a terápiás hatékonyság kapcsolata. Egyre gyakrabban visszatérő gondolat például a betegség fogalmának meghatározása, általánossá válása a köztudatban, és ennek következményei. (A betegnek mindig igaza van a panaszait illetőn, hiszen azok szubjektívek!) Az orvos vagy a kezelő feladata a sok útvesztőt kínáló, panaszokkal, „betegséggel” összefüggő információk között rendszereket felállítani. Eldönteni, hogy a terápiás stratégia mennyire legyen személyre szabott vagy a protokollok által meghatározott. Mennyire érdekelt az orvos, a kezelő ezek folyamatos, korrekt ellenőrzésében, és mennyire érdekelt a páciens a szubjektív panaszok csökkenésében, azaz a javulásban. Érdekeinek megfelelően (időhiány, orvos, kezelő személyzet hiánya, betegségtudat, beteghelyzet/szerep) mindenkinek van erre részleges válasza. De van-e társadalmi igény ezen komplex kérdések megválaszolására?

 

A páciens mindig szeretné a teljes panaszmentességet, tünetmentességet elérni. Az ilyen alapon történő ellátás, egészségügyi szolgáltatás szinte lehetetlennek tűnik. Hol jelenik meg az, hogy a páciens is érdekelt legyen az állapota javulásában? Miért eredménytelen a legtöbb kísérlet, például a mozgás, a pihenés életmódszerű felépítésére, alkalmazására? Ugyanezt a kérdést talán a prevencióban is feltehetjük.

A betegek szinte kivétel nélkül azért jelentkeznek, hogy panaszaikat gyógyszerrel oldjuk meg. Amikor életmód-változtatásról lenne szó, az anyagi, munkahelyi, erkölcsi, és etikai megjegyzések számtalan variációjával védekeznek, hárítanak. (Kétségtelen, hogy jelen világunkat jellemzi a túlzott aktivitás, a rohanás, a felületes kommunikáció, de ne feledjük el, ezeket is mi hozzuk létre.)

Nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy a társadalom tagjainak – potenciális pácienseknek és betegeknek egyaránt – nem csak kérésük, követelésük, joguk van a társaik iránt, hanem teljesíteni is szükséges, önmaguknak, céljaiknak megfelelően, ami kölcsönösséget feltételez. Ezt egyre kevésbé lehet megtalálni. Az emberi magatartásokat a „határozott”, indulatos fellépések jellemzik; mintha eltűntek volna a megértés, a segítés, az empátia emberi vonásai. Kétségtelen, hogy ezeket komplex szociokulturális környezeti-gazdasági tényezők is meghatározzák, és a személyek ezekhez alkalmazzák igényeiket, életmódjukat.

A betegek szerinti gondolkodás, ellátás egy rendszert jelent, és bizonyos határok között ez segítség is jelent, például az ellátásban (DSM-, BNO-rendszer, diagnózisok). Viszont nem ad választ az előzőekben megfogalmazott kérdésekre. Tehát hogyan közelítse meg például a legtöbb panaszt vagy betegséghez társuló mentális zavart a kezelő? Hiányosnak tűnnek azok a lehetőségek, amelyeket a páciensek önbecslésként elvégezhetnek, így például a depressziómérő skálák. (A kórképek sablonszerű diagnosztikája kiszorította a tünetalapú vizsgálatot és terápiát!)

Fontos lenne funkciók szerint is látni és kezelni a pácienst, megtartva a beteg és a kezelő közti egyensúlyt. Az egyes szereplők érdekei mintha ellentmondanának: például míg a depresszió terápiájának célja a páciens részéről a pozitív tünetek megjelenése, visszatérése, addig a kezelő részéről a negatív tünetek csökkentése (az önbecslő skálák egyoldalúak). Fontos komplexitásra törekvő gondolkodás elsajátítása a funkcionalitás szempontjából: vagyis a negatív tünetek felszámolása mellett a pozitív tünetek elérése a kognitív folyamatok, a szociális működések, az éberségi szintek terén.

A szintézis hiánya jellemzi az ellátó rendszereket és az életmódunkat egyaránt. Pillanatnyi célok léteznek.

A depressziós beteget sem kizárólagosan fiziológiai szempontból kell látni, vizsgálni, ellátni, hanem – többszintű megközelítést alkalmazva – pszichológiai szempontból is. Ennek része kell, hogy legyen az önértékelés, a viselkedés, a kognitív, emocionális folyamatok összefüggései, összhangja. A komplex szemlélet a mentális zavarokról alkotott nézőpontunk módosítását igényli. A jelenleg uralkodó, protokollhoz ragaszkodó terápiás ellátás néha évekig tartó próbálkozásokat jelent – kevés eredménnyel. Nem elegendő olyan tesztek alkalmazása, amelyek biológiai markereket vizsgálnak – ezeknek az anyagi és az időfaktoron kívül is számos nehézsége van. A terápiás hatékonyság a fent említettek miatt is nagy szórást mutat (20–50%).

 

A kezelési hatékonyság javításának egyik feltétele a funkciók alakulásának (kognitív tünetek, alvás, anhedonia) folyamatos észlelése. Természetesen vannak társadalmi, szociális, anyagi, egzisztenciális komponensek is, de ha meg tudjuk nyerni a pacienst, hogy ő maga tegyen aktívan az ésszerűség keretei között életmódja változásáért, akkor fontos lépést tettünk előre. Ez nevelést jelent, ami a társadalom minden szereplőjének feladata. (Nem szükséges minden feladatot, kompetenciát protokollban, jogi formák között megfogalmazni!)

Célszerű olyan skálákat (például LAPS – Lexington Attachment to Pets Scale) alkalmazni, amelyek a negatív és pozitív tüneteket együtt vizsgálják, és nem hagyják figyelmen kívül például az anhedonia kérdését mint a depresszió javulásának egyik fontos jelzőjét. (A pozitív tünetek visszatérése nagyobb hangsúlyú, mint a negatív tünetek csökkenése.)

Fontos arról is néhány szót ejteni, hogy a depressziószerű állapotok (fatigue: kimerültség, gyengeség, napközbeni álmosság; figyelem, motiváció, koncentráció csökkenése) jelentkezhetnek depressziós zavar részeként – bár az emberek több mint fele fizikai és mentális fáradtságnak éli meg azokat. A fatigue társulhat más betegségekhez, elfedheti azokat, például alvászavart, tüdőbetegséget.

A protokolláris antidepresszáns-terápiák sokszor nem oldják meg az olyan fatigue- vagy depressziószerű tüneteket, amelyeknek szociális vagy munkahelyi, anyagi, egzisztenciális komponensei vannak, sokszor tapasztalhatunk maradványtüneteket, például szenzitivitás, koncentráció csökkenése.

Fontos lenne általánossá tenni az ilyen tünetek monitorozását, a funkciók alakulását. Ebben segítséget a CGI-F önbecslő skála. Az ilyen panaszok, tünetek legnagyobb részét nem az alapbetegség okozza, viszont az életmód-stratégia váltása, kiválasztása segíthet (táplálkozás, rendszeres testedzés – minimum fél óra séta naponta, élvezeti szerek elhagyása, rendszeres pihenés). Hasonlóan kedvező hatású lehet a kognitív viselkedésterápiák mellett a rendszeres mozgásterápia, a stresszmentes környezet.

original ad 300

A fatigue tüneteinek hátterében mindig kimutatható a szerotoninerg és dopaminerg pályarendszerek működésének elégtelensége, de ne feledjük, hogy minden depressziós betegnél szerepelnek egyedi körülmények, ezért epizódoktól függően szükség lehet a kezelési terv módosítására.

Azt gondolom, hogy akik vállalták azt a feladatot, hogy embertársaikon segíteni próbálnak, nagyobb odafigyeléssel tegyék azt. Az egészségügyi ellátás felhígult, felületessé vált, „liberálissá” vált. Ne csak illúzió, elvárás legyen egymás iránt, és a szakma iránti elkötelezettség. Ténylegesen legyen kölcsönös, főleg etikai és erkölcsi szinteken, és csak utána jöjjenek az anyagi, majd a jogi kategóriák.

 

A depresszió nagyon sokszor a szomatikus betegségekhez csatlakozik (ismert tény a monoamintranszport csökkenése, a HPA-rendszer működésének zavara, a kortizolszint növekedése, a citokinek felszabadulása és szerepe). Szinte dominószerűen kialakuló hatások, kaszkádmechanizmusok észlelhetők a szekunder–tercier depresszív tünetekben, és megjelenik az elvárás „önálló betegségként” való kezelése. Helyes lenne a komplex megközelítés és egyénspecificitás elterjedése. (A kezelők ne az indokokat keressék ennek elkerülésére. Lehetőleg mindenki csinálja meg a feladatát, és nem gondolom, hogy ezt is jogi kategóriákkal kell szabályozni. Erre való az erkölcs, etika. Vagy a régmúlt emberével ez eltűnt? Csak az ego dominál?)

Megismétlem, a depresszió véleményem szerint komplex folyamatok eredménye, tele magatartási sablonokkal (szubkulturális elvárásokkal, néha – egyre gyakrabban –zsákutcákkal), amelyek a lényeget elfedik. Ennek megfelelően a terápiás stratégia is csak komplex lehet.

Más a célja betegnek, más a célja a munkáltatónak és a biztosítónak, és más a célja a társadalomnak, valamint az orvosnak. Ezek többdimenziós megközelítést feltételeznek, és a munkaképesség helyreállítását, a teljesítőképesség-csökkenés megszüntetését eredményezhetik, de nem tartalmazzák a családi és otthoni, interperszonális zavarok okozta állapotokat. Ezért a funkcionális problémák – akár az esetek 50-60%-ában is – panaszokhoz vezethetnek. Ilyenek például a kognitív tünetek, a meglassult gondolkodás, a koncentráció- és memóriazavarok, a végrehajtó funkciók lassulása, bizonytalansága miatti munkahelyi nehézségek, amelyek gondokat, életvezetési nehézségeket okoznak.

A többdimenziós megközelítés szükségessé teszi a depresszió funkcionális és kognitív kimenetelének követését. Erre ajánlott a THINC-teszt: négy rövid teszt, amelyek a kognitív képességek alakulását, a figyelmet, munkamemóriát, exekutív funkciókat vizsgálják. A legfontosabb cél a depresszió kezelésében a funkciók lehetőség szerinti visszaállítása. A hangulat visszaállítása csak másodlagos. Ezért hatásosabb a multimodális hatású vagy komplex, kombinált terápia. (Csak olyan szereket kombináljunk, amelyek mechanizmusukban kiegészítik egymást!) Ne hagyjuk figyelmen kívül a nutraceutikumokat, például az S-adenozil-metionint, az L-metil-folátot, az omega-3-zsírsavakat, a D-vitamint. Ezek a monoamin-szintézis során a metilációban vesznek részt mint metildonorok.

 

Minden egészségügyi szolgáltatást végző számára nagyon fontos az edukáció: mindig kölcsönösen hatunk egymásra, neveljük egymást. Erre a feladatra nemcsak a kijelöltek képesek, munkájuk alapján, hanem minden ember feladata!

Ezért jött létre a kognitív terápia és a mindfulness-meditáció ötvözéséből az MBCT terápiás program. Ennek alapja az elfogadás, az együttérzés kombinálása, a tudatosság fejlesztése, a kontrollképesség javítása, az önmegfigyelés, önreflexió, a hangulati hatások relapszuspreventív hatása. Az MBCT a változásra helyezi a hangsúlyt. Tanuljunk meg elviselni a bizonytalanságot – ez a túlélés kulcsa!

Van lehetőség az átalakulásra, változásra, tanulásra. Az állandó változás következménye a bio-pszicho-szociális változás, amely legtöbbször nem is tudatos.

Kérdés, hogyan befolyásoljuk a jövőnket? A sikeres tanuláshoz le kell fordítanunk a megfogalmazandó nézőpontot a hétköznapi viselkedésre, változásra. A leglényegesebb a saját gondolatokhoz való viszonyban bekövetkező fordulatok hatására bekövetkező változások felismerése, tudatosítása. E tekintetben fontos mozzanat az elme működése és a kognitív terápia hatása a depressziós gondolkodás módosításában, de nem szabad figyelmen kívül hagyni a gyulladás, sérülékenység, érzékenység, vulnerabilitás és a depresszió közti kapcsolatot sem.

A legkomplexebb hatású monoterápiának jelenleg a vortioxetin tűnik, amely képes a DMN – default mode network, többek között az álmodozásért, emlékezésért, képzeleti munkáért felelős agyi hálózat – aktivációjának csökkentésére a jobb oldali dorsolateralis prefrontalis kéreg és a hippocampus területén. A DMN aktiválódása a figyelem elterelődésével a ruminációt erősítheti, ami fokozza a depresszív hangulati eltolódást. Gátlásával javul a teljesítmény, ami a hatékonyságot célzó kiegészitőkkel tovább javítható.

Fontos megemlíteni a depresszió és az epigenetika kapcsolatában lényeges szerepet játszó BDNF (agyi eredetű neurotrofikus faktor) és a glükokortikoidreceptor-szint kapcsolatát. A depresszió kezelése során a BDNF-szint emelkedését elérhetjük a BDNF DNS-ének csökkent metilációjával, azaz epigenetikai úton. Depresszióban a neurotranszmitter-rendszerek egymáshoz és egymás alá-fölé rendeltek – nem pusztán a szerotoninerg rendszerek zavaráról van szó. Azért fontos a BDNF-szint, mert összefüggést mutat a szinaptogenezissel a hippokampuszban. Ennek részben kísérleti terápiája a ketamin, amely aktiválja a glutamát-AMPA ioncsatornát.

 

Ne feledjük a nemrégen felfedezett endokannabinoid rendszert, bár keveset tudunk róla. Jelen ismeretek szerint a stresszválasszal való interakcióban, a magatartás szabályozásában lehet szorongásoldó és antidepresszáns hatása. Néhány kiegészítőként javasolható kannabinomimetikus moduláló hatású növény: kurkuma (kurkumin), kasvirág, szerecsendió, fekete bors, kakaó, szarvasgomba, lenmag, zsálya, sáfrány.

Az élet, az életben maradás komplexitása, harca, az alkalmazkodás meghatározza közösségi céljainkat.

Érdekes lehet

Téma: MOK

Choose A Format
Personality quiz
Series of questions that intends to reveal something about the personality
Trivia quiz
Series of questions with right and wrong answers that intends to check knowledge
Poll
Voting to make decisions or determine opinions
Story
Formatted Text with Embeds and Visuals
List
The Classic Internet Listicles
Countdown
The Classic Internet Countdowns
Open List
Submit your own item and vote up for the best submission
Ranked List
Upvote or downvote to decide the best list item
Meme
Upload your own images to make custom memes
Video
Youtube, Vimeo or Vine Embeds
Audio
Soundcloud or Mixcloud Embeds
Image
Photo or GIF
Gif
GIF format