Colorectalis rákszűrés 45 éves kortól?

Az Amerikai Rák Társaság 2008-ban adta ki előző ajánlását a colorectalis rákok szűrésével kapcsolatban. Az elmúlt egy évtized alatt a szűréssel kapcsolatban felhalmozódott tapasztalat indokolttá tette az irányelv idei megújítását, amelynek legfontosabb elemeit mutatjuk be.


Colorectal cancer,medical anatomical illustration.3d illustration

Szűrés – mikortól és meddig?

Számos egyéb mellett az egyik legnagyobb változás az Amerikai Rák Társaság (ACS) irányelvében, hogy az átlagos kockázatú személyek csoportjában a rendszeres szűrés megkezdésének javasolt (qualified recommendation) alsó korhatárát 50 évről 45 évre szállította le. A rendszeres szűrés 50 éves korban történő megkezdése az erősen javasolt (strong recommendation) minősítést kapta, ami nem jelent változást a korábbi verzióhoz képest.

Az ajánlás fontos újdonsága, hogy meghatározza azt is, meddig van értelme a szűrésnek: az átlagos kockázatú, jó általános egészségi állapotú és legalább tízéves túlélési kilátással rendelkező személyeket 75 éves korig ajánlott szűrni. 76 és 85 éves kor között a szűrésről való döntést a páciens személyes preferenciái, életkilátásai, általános egészségi állapota és a korábbi szűrések eredményeinek egyéni mérlegelése alapján kell meghozni. 85 éves kor felett a colorectalis rákszűrés folytatása nem ajánlott.

Szűrés – hogyan?

Az irányelv kitér a szűrővizsgálatok metodikai kérdéseire is, összesen hatféle módszert tekint elfogadhatónak. A székletalapú vizsgálatok közül a nagy érzékenységű immunkémiai vizsgálatot és a guajaktesztet évente, a több célpontú DNS-tesztet háromévente javasolt elvégezni. A szűrési célú kolonoszkópiát tízévente, a CT-kolonográfiát és a flexibilis szigmoidoszkópiát ötévente ajánlott megismételni. Ezek az ajánlott intervallumok nem változtak az irányelv előző kiadása óta, azonban e hat módszeren kívül más eljárást nem tekint szűrésre alkalmasnak. Az irányelv a báriumos kettős kontrasztos irrigoszkópiát szintén nem tekinti elfogadható szűrési eljárásnak.

A székletalapú vizsgálatok esetén felhívják a figyelmet az otthoni mintavétel szükségességére, ugyanis bebizonyosodott, hogy a rectalis digitalis vizsgálat során nyert minta a rákok 90%-ánál hibás eredményt ad. Kiemelt fontosságú, hogy a nem kolonoszkópiával nyert pozitív eredményt minden esetben kolonoszkópiával kell kontrollálni. A pozitív székletalapú szűrési eredmény ellenőrzésére a teszt megismétlése nem elfogadható.

Bár az ajánlás elismeri az egyes szűrési módszerek közötti eltéréseket, a fent említettek közül nem emel ki egyetlen metódust sem. Ehelyett a szűrések rendszerességére, a szűrési adherenciára és a kapott pozitív eredmények következetes kivizsgálására helyezi a hangsúlyt.

Az irányelv említést tesz további, kutatás alatt álló vizsgálati eljárásokról, amelyeket azonban egyelőre nem ajánlanak rendszeres szűrésre. Bár a metilált Sept9 DNS vizsgálat szenzitivitását sikerült növelni, specificitása még nem kielégítő, és a tünetmentes, szűrendő populációban a bizonyítékok nem elegendőek. A kapszulaendoszkópiát számos okból rutinszerű szűrésre szintén nem javasolják.

original ad 300

Szűrés – kire érvényes az ajánlás?

Fontos megemlíteni, hogy az irányelv az átlagos kockázatú személyek szűrésére vonatkozik, és nem foglalkozik a colorectalis rák emelkedett vagy magas rizikójának eseteivel. Átlagosnál magasabb kockázatúnak tekintjük azokat a betegeket, akiknél a személyes anamnézisben adenomatosus polypus, illetve akár a személyes, akár a családi anamnézisben 60 éves kor alatt kialakult colorectalis rák, gyulladásos bélbetegség (colitis ulcerosa vagy Crohn-betegség), igazolt vagy gyanított genetikai prediszpozíció, daganat miatti hasi vagy medencei irradiáció szerepel. E betegekre colorectalis rákszűrésére más irányelvek érvényesek.

Háttér

Az irányelv az ajánlások erősségére a GRADE (Grades of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) szerinti klasszifikációt alkalmazza, amelyben egy javasolt eljárás erősebb (strong recommendation) vagy gyengébb ajánlást (weak vagy qualified recommendation) kaphat, a rendelkezésre álló bizonyítékoktól függően.

Az 50 éves vagy afölötti személyek bármely módszerrel történő rendszeres szűrésére az előnyökkel és kockázatokkal kapcsolatban rendelkezésre álló bizonyítékok a szerzők szerint egy erős ajánlás megfogalmazását alapozzák meg. A rendszeres szűrés megkezdésére eddig is az 50 éves kort ajánlották, és jelenleg még nem áll rendelkezésre elegendő tapasztalat az erős ajánlású korhatár leszállítására.

A 45 éves korban megkezdett szűréssel kapcsolatban mindössze három randomizált klinikai vizsgálat ismert, és nem publikáltak életkor-specifikus eredményeket. Az optimális kezdési korhatár meghatározása során az irányelv készítői a betegségteherrel kapcsolatos adatokból és modelltanulmányok eredményeiből indultak ki. Az evidenciák korlátozott volta miatt tehát a 45 éves korhatár csak a gyengébb ajánlást kaphatta meg. Az alacsonyabb korhatárral kezdett szűrések abszolút mortalitási előnye vélhetően kisebb, ugyanakkor a megnyerhető életévek, a növekvő incidencia és a colorectalis rákok kialakulásának fiatalabb életkorokra tolódása miatt mégis megfontolandó.

A korábbi irányelvekkel szemben – amelyek bizonyos szűrési eljárásoknak prioritást adtak – az új kiadás ehelyett azt javasolja, hogy a módszert a páciens preferenciái és a módszerek elérhetősége alapján válasszuk meg. Az ajánlás hátterében az a tapasztalat áll, hogy a kolonoszkópiás szűrésre küldött betegeknél különösen alacsony az adherencia. Ennek számos oka van, többek között az invazívabbnak tekintett eljárástól való félelem. Az adherencia várhatóan nagyobb lehet, ha a szűrési módszerről hozott döntésbe jobban bevonjuk a szűrendő személyt.

Az irányelv kitér a finanszírozás kérdésére is, elismerve, hogy a rutinszerű szűrés társadalombiztosítási támogatottsága nem teljesen megoldott, és nagyban befolyásolja az elvégezhetőséget. Az ACS jelentős erőfeszítéseket tesz az Egyesült Államokban a döntéshozók meggyőzésére a rendszeres szűrés biztosítottságának javítása érdekében.
Az irányelv egyik legfontosabb üzenete, hogy bármelyik ajánlott módszerrel számottevő mortalitáscsökkenést lehet elérni ahhoz képest, ha semmilyen szűrést nem végzünk.

Forrás

Wolf AMD, Fontham ETH, Church TR, et al. Colorectal cancer screening for average-risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin 2018; [Epub ahead of print]

7 hozzászólás

Az email címet nem tesszük közzé. A kötelező mezőket * karakterrel jelöljük.

  1. Colorectalis szűrés Magyarországon

    A colorectalis szűrés a világ számos országában évek, évtizedek óta folyik, és a dagantok megelőzésében, korai felismerésében jelentős eredményeket értek el.
    Az amerikai irányelvek szakmailag megalapozottak, és a szűrés korhatárának leszállítása 45 évre az epidemiológiai adatok alapján Magyarországon is indokoltnak látszik.
    Sajnos azonban mi még nem tartunk itt. Bár a szűrés gondolata, sőt megszervezése több mint egy évtizede megfogalmazódott, számos ok miatt ma sem kezdődött el az országos, mindenkire kiterjedő folyamat. Igaz, körülbelül 2 millió olyan emberről van szó, akik az átlagos kockázatú csoportba tartoznak. Az ő szűrésüknek számottevő anyagi és szervezési feltételei vannak.
    Úgy tűnik, hogy a költségvetésben mostanra jelentős anyagi forrás áll rendelkezésre. A terv szerint az első lépcső az 50–70 éves korosztályban a széklet vérvizsgálata. Ismeretes, hogy a pozitiv eredmény nem bizonyít daganatot, a negatív eredmény pedig nem zárja ki a már kialakult rosszindulatú dagantot sem. Mégis, a széklet rendszeres – évente elvégzett – vizsgálata statisztikailag is kimutatható eredménnyel jár a megelőzésben, tehát feltétlenül üdvözlendő. Nyilván a háziorvosoknak döntő szerepe lesz abban, hogy pácienseik minél nagyobb számban vegyenek részt a szűrésben. Megjegyzendő, hogy ma már egyre több az egészségtudatos ember, aki saját költségén, főleg magánrendelőkben végeztet szűrővizsgálatot, döntően vastagbéltükrözést (kolonoszkópiát) altatásban.
    A terv szerint a székletvizsgálat pozitivitása esetén vastagbéltükrözést kell végezni. Ennek módjáról pontos ismereteim nincsenek. Azt tudom, hogy kijelölt centrumok vannak, ahova eszközt biztosít a költségvetési forrás. Véleményem szerint helyesebb lett volna felmérni az igényeket, és a szükségletnek megfelelően biztosítani azt a műszert, amelyből hiány van, nem pedig egységesen ugyanazt mindenkinek. (Nem hivatalos információ alapján alkotott véleményem). A probléma az, hogy ma szinte minden munkahelyen szakemberhiány van. A szűrővizsgálatot csak gyakorlott szakorvos végezheti. Munkaidőben kizárt, hogy lehetőség legyen a várható számú plusz vizsgálatra.
    A terv szerint a pozitív székleteredmény kézhezvétele után két héten belül kellene megtörténni a vastagbéltükrözésnek. A betegnek nyilván el kell magyarázni, hogy erre miért van szükség, pontosan miből áll a vizsgálat, milyen esetleges, bár ritka kockázata van, milyen kellemetlenségekkel jár. Tapasztalatom szerint nagyon sok beteg csak bódításban vállalja a vizsgálatot, ami külön gyógyszer- és bérköltség. Mindent egybevetve tehát a vastagbéltükrözés igen jelentős anyagi ráfordítással jár, hiszen piaci áron kell megfizetni a felhasznált anyagot, az eszközök amortizációját, valamint a szakembereket is.
    A számos probléma ellenére remélem, hogy annyi év után végre megindul a szervezett és általános colorectalis szűrés Magyarországon is – első lépcsőben legalább a széklet vérvizsgálatával. Nyilvánvalóan médiakampányra is szükség lesz, hogy az emberek minél nagyobb számban vegyenek részt rajta. A második lépcsőt, a vastagbéltükrözés gyakorlati megvalósítását ebben a pillanatban nem látom tisztán.

  2. Ott látok problémát, hogy az endoscopos kapacitás az állami szektorban most is nagyon kevés a szakemberek hiánya miatt.
    Ha egészségtudatos embereknek azt mondjuk a pozitív székletteszt alapján, hogy esetleg daganata lehet, akkor joggal várhatná el, hogy valóban 2 hét alatt megtörténjen a coloscopia. Ráadásul respektálható a könnyebben elviselhető, bódításos, vagy akár altatásos formában.
    Ennek megvalósulása szerintem most szinte lehetetlen és ez majd visszaüthet a közvéleményben, tekintettel az egészségügy egyébként is negatív sajtómegitélésére.
    Én is csak bizakodni tudok.

    1. A pozitív eredmény utáni kolonoszkópiás vizsgálat időzítésére tavaly végeztek egy nagy létszámú retrospektív vizsgálatot, amelyből az látszott, hogy a bármilyen súlyosságú vagy előrehaladott colorectalis rákok rizikója háromnegyed éves késés után kezd szignifikánsan emelkedni. (Corley et al, JAMA. 2017;317:1631-1641.) További vizsgálatok persze szükségesek a pontos időzítéshez, de talán nem annyira égetően sürgős a kolonoszkópia elvégzése, ha néhány hónapon belül megtörténik. Ezt persze nyilván nem könnyű elfogadtatni egy egészségtudatos beteggel, és az is kétségtelen, hogy a hosszú várólista rombolja az amúgy sem túl fényes megítélést.
      Azzal is csak egyetérteni lehet, hogy megfelelő kolonszkópiás kapacitás nélkül a szűréssel nem érhetünk el eredményt.

  3. Egy vidéki kórház sebészeti osztályán dolgozom, nagyon fontosnak tartanám a colorectalis szűrés elindulását. Tapasztalatom alapján nagyon sok beteg akkor kerül műtétre, amikor már komoly szövődmény lép fel, pl. ileus, perforatió. Ez jelentősen növeli a korai halálozást és nem tesz lehetővé radikális műtéti megoldást. Rengeteg szenvedést látunk emiatt. A megoldás a szűrés lenne, ha kellő felvilágosítás eredményeképpen sokan részt vennének rajta. A baj az, hogy sokan nem tekintik ezt fontosnak, szemléletváltozásra lenne szükség, talán ez is bekövetkezik egyszer. Talán ….

    1. A szűréssel kapcsolatos felvilágosítás elsőrendű fontosságú, ebben a háziorvosok feladata és felelőssége megkerülhetetlen. A sajtó is sokat tudna segíteni.

  4. Rajta leszünk! Folyamatban vannak a szerződések, én már 2 hete visszaküldtem az OKI-nak. Közel 2,5 éve jelentkeztünk, ha jól rémlik, még tavaly csináltuk az online képzést. Idén az önként jelentkező háziorvosokkal indul, de a lassan többéves csúszás miatt jövőre már muszáj jönnie az országos kiterjesztésnek is, ez volt az EU-s támogatási pályázatban a vállalás, csak most így rövidebb idő van a kiterjesztésre. Egy bp-i háziorvos.
    Kíváncsian várjuk az állami média adekvát és segítő megnyilvánulásait a témában, meglátjuk. A képzési anyagok, tájékoztatók egész jók lettek amúgy.

Érdekes lehet

Téma: Belgyógyászat

Choose A Format
Personality quiz
Series of questions that intends to reveal something about the personality
Trivia quiz
Series of questions with right and wrong answers that intends to check knowledge
Poll
Voting to make decisions or determine opinions
Story
Formatted Text with Embeds and Visuals
List
The Classic Internet Listicles
Countdown
The Classic Internet Countdowns
Open List
Submit your own item and vote up for the best submission
Ranked List
Upvote or downvote to decide the best list item
Meme
Upload your own images to make custom memes
Video
Youtube, Vimeo or Vine Embeds
Audio
Soundcloud or Mixcloud Embeds
Image
Photo or GIF
Gif
GIF format