Mind az amerikai (AASM), mind az európai alvástársaság (ESRS) 2017-ben új irányelvet adott ki az inszomina kezelésre, ezekben mindkét társaság első választandó kezelésként a kognitív viselkedésterápiát ajánlotta, annak ellenére, hogy ennek elérhetősége Európa számos országában akadályokba ütközik. Az inszomnia kognitív viselkedésterápiája ernyőfogalom, amely alváshigiénés tanácsadást, kronoterápiás beavatkozásokat és az alvással kapcsolatos gondolkodás és viselkedés megváltoztatását célzó technikákat összesíti.
2017-ben mind az Amerikai Alvásmedicina Társaság (American Academy of Sleep Medicine AASM), mind európai megfelelője (European Sleep Research Society, ESRS) új irányelvet adott ki a leggyakoribb alvászavar, az inszomnia kezelésére, és ebben minden korábbinál határozottabban állt ki az oki kezelések mellett a tüneti kezelésekkel szemben. E szerint a terápia fő vonalát az életmód megváltoztatása, az esetleges, inszomniához vezető vagy azt súlyosbító társbetegségek kezelése és a kognitív viselkedésterápia, mint bizonyítékokkal leginkább alátámasztott módszer (1–3) jelenti az inszomnia kezelésében – a gyógyszeres kezelés ennek csak nagyon rövid távú kiegészítője lehet (1, 2). Az európai irányelv különösen szigorú e tekintetben: gyógyszeres kezelést csak négy hétnél rövidebb időre javasol (1). Minkét irányelv másik radikális állásfoglalása a recept nélkül kapható alvásjavítókra (macskagyökér-származékok, melatonin stb.) vonatkozik: ezeket szedését szintén nem javasolják inszomniában.
A továbbiakban az alvás-ébrenléti viselkedést közvetlenül célzó, első választott kezelési módnak javasolt inszomnia kognitív viselkedésterápia (IKVT) alapelveit foglalom össze.
Az IKVT abból indul ki, hogy bármilyen okokból is zavarodik meg egy-egy éjszaka alvása, ez akkor válhat tartóssá és akkor alakul inszomniává, ha a kialvatlanságot nagyon hamar specifikus járulékos tünetek kezdik el kísérni. Ilyenek: az alvás és a kialvatlanság miatti aggódások, alvási lehetőségek keresése napközben, az alvás elősegítése és a kialvatlanság kompenzálása céljából megjelenő viselkedések. Ezek szerencsétlen esetben az alábbi, a napi biológiai ritmust megzavaró és az inszomniát fenntartó circulus viciosust hozzák létre (3, 4): az egyén az este közeledtével elkezd az alvás és az estleges másnapi kialvatlanság miatt aggódni, aminek következtében paradox éberségiszint-növekedés alakul ki, amely gátolni fogja az elalvást. Az ennek kompenzálására bevezetett viselkedések tovább rontják a helyzetet.
Egy jellemző példa: mivel a beteg egyrészt fáradt, másrészt aggódik az alvása miatt, a szokásosnál korábban fekszik le aludni. Mivel biológiai ritmusában még nincs ilyenkor ideje az elalvásnak, ez nem fog sikerülni – ehelyett, mire a ritmusban az elalváshoz ér, már annyira ideges lesz, hogy a bioritmus alváskésztetése ellenére sem tud majd elaludni. Elalvás helyett a legtöbb ember ilyenkor vagy egyszerűen idegeskedik, vagy a figyelmet elterelő egyéb tevékenységeket végez: olvas, filmet néz stb. Ezek azonban általában örömet okozó tevékenységek, amelyek (a beteg akaratán kívül, öntudatlanul) az ébrenlétet erősítik meg (a helyes megoldás – az alvás helyett unalmas, népszerűtlen tevékenységek végzése – magától a betegek elenyésző hányadának jut eszébe). A beteg tehát estéről-estére jobban idegeskedik az alvása miatt, ezért egyre rosszabbul alszik.
Másnap a kialvatlanság ellensúlyozására a beteg olyan nappali tevékenységeket végez, amelyek rontják a következő éjszakai alvás esélyeit. Ezek: nappali szunyókálások (rosszul időzítve rontják a cirkadián ritmust), az alvást segítő nappali aktivitás (például testmozgás, esti társas együttlétek) kerülése a fáradtság miatt, az elalvás korai erőltetése (az egyén cirkadián ritmusához képest túl korán való lefekvés), stimulánsok (kávé, tea, energiaitalok túlzott használata).
Az IKVT célja a fenti circulus viciosus megtörése. Ezen belül: az alvással kapcsolatos szorongásos gondolatok kontrollja, a megfelelő alvásbarát életmód kialakítása, az alvászavar kompenzálását célzó, de azt végül is súlyosbító viselkedések leépítése (3, 4).
A terápia első lépése az alvásbarát életmóddal kapcsolatos edukáció. A következő lépés a szubjektív panaszok objektivizálása alvásnapló és/vagy megfelelő alvásmonitorozó applikációk használatával (sajnos magyar nyelvű még nem tölthető le). Az alvásnaplóban az alvással kapcsolatos gondolatokat és viselkedéseket is jegyzi a beteg – ezek segítségével pedig akár már egy hét után sokkal célzottabb tanácsokat tudunk megfogalmazni a betegeknek.
Amennyiben a tanácsadás nem segít, valamilyen alváskorlátozó szabályt vezetünk be. Az alváskorlátozás a bioritmust befolyásoló (kronoterápiás) beavatkozás, amely során az alvásra fordítható időt átmenetileg mesterségesen lerövidítjük. Segítségével nő a homeosztatikus alváskésztetés, a beteg alvási ritmusa pedig automatikusan saját belső cirkadián ritmusához igazodik.
Az alváskorlátozás többféleképpen kivitelezhető, leggyakrabban a lefekvési időt toljuk későbbre változatlan ébredési idővel. Az alvásminőség kb. 80%-os javulása után az alvási idő 30 perces időközökkel növelhető, míg a nappali tünetek nem rendeződnek. Mivel az alváskorlátozás átmenetileg fokozza a kialvatlanság nappali tüneteit, ezért érdemes hétvégén elkezdeni, közben pedig kerülni kell minden baleseti veszéllyel járó tevékenységet.
Az alvással kapcsolatos aggódások kontrolljára a kognitív újrastrukturálás módszerét tanítjuk meg a betegeknek. Az alvásnapló és a kikérdezés segítségével összegyűjtött aggódásokat a standard kérdések, illetve a szókratészi kérdezés módszerével vetjük érvényességvizsgálat alá, valamint viselkedéses kísérletre kérjük meg a beteget. Például: megkérjük, hogy hagyjon fel minden, általa kitalált alvásjavító viselkedéssel, és nézze meg, mi történik (általában javul az alvás).
A terápia kiegészíthető valamilyen relaxációs módszer megtanításával, de nagyon fontos hangsúlyoznunk, hogy a relaxáció önmagában nem hatékony az inszomnia kontrolljában (1, 3, 4). Sok beteg esetében fontos stresszkezelő készségek megtanítása, különösen akkor, ha az esti elalvást a nappali stresszhelyzeteken való rágódás (is) akadályozza.
Végezetül pedig minden terápiát a visszaesések megakadályozásának megtanításával zárunk, amelynek két fontos eleme van: 1. a kialvatlanságot ki kell bírni, és sosem szabad kompenzálni (így a következő éjszaka annyira fáradtak leszünk, hogy nem lesz gond az elalvással), 2. sosem tartózkodunk ébren az ágyban 15 percnél hosszabb ideig.
Az IKVT nagyon könnyen elsajátítható. Nem igényli a teljes kognitív viselkedésterápiás eszköztár megtanulását, az általános praxisba is jól beépíthető, és segítségével nagyon sok betegnek tudunk igazán érdemben segíteni. Az esetek egy részében az inszomniás panaszok hátterében komolyabb pszichológiai probléma állhat, ilyenkor természetesen az indikáció szerinti lege artis pszichoterápiára van szükség (3).
Irodalom
- Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, Bjorvatn B, Dolenc Groselj L, Ellis JG., Espie CA, Garcia-Borreguero D, Gjerstad M, Gonçalves M, Hertenstein E, Jansson-Fröjmark M, Jennum PJ, Leger D, Nissen C, Parrino L, Paunio T, Pevernagie D, Verbraecken J, Weeß H-G, Wichniak A, Zavalko I, Arnardottir ES, Deleanu O-C, Strazisar B, Zoetmulder M, Spiegelhalder K. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res2017. Doi: 10.1111/jsr.12594
- Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clinical Sleep Med 2017;13(2):307-380.
- Purebl Gy. Pszichoterápia az inszomnia kezelésében. In: Unoka Zs, Purebl Gy, Túry F, Bitter I (eds.). A pszichoterápia alapjai. Egyetemi tankönyv. Budapest: Semmelweis Kiadó, 2012.
- Perlis ML, Jungquist C, Smith MT, Posner D. Cognitive behavioral treatment of insomnia. New York: Springer, 2005.
