Nőgyógyászati műtőben egy fiatal altatott nőbeteg méhét távolítják el ritkán előforduló méhdaganat miatt egy egyetemi oktatókórházban. Szabad-e a műtéten résztvevő medikusnak hüvelyi vizsgálatot végeznie az altatásban lévő páciensen akkor, ha a pácienst erről korábban nem kérdezték meg?
Az eset során két alapvető érték konfliktusát láthatjuk: fontos a medikusok oktatása, tapasztalatszerzésük előmozdítása, ugyanakkor a páciens tisztelete, akaratának figyelembe vétele ugyancsak fontos érték, amely a tájékozott beleegyezés formájában valósulhat meg. Ideális esetben a két érték nincs konfliktusban, hiszen a pácienst előre megkérdezhetik, hogy hozzájárul-e a műtét alatti vizsgálathoz. Az előzetes hozzájárulás elmulasztása esetén csak kiemelt közegészségügyi okok és életmentés indokolhatják azt, hogy a páciens beleegyezése ellenére invazív vizsgálatot végezzenek rajta.
Nőgyógyászati műtőben egy 29 éves altatott nőbeteg méhét távolítják el egy ritkán előforduló méhdaganat miatt egy egyetemi oktatókórházban. A műtét során a műtétet vezető nőgyógyász felszólítja a műtőben lévő három hatodéves medikust, hogy végezzenek hüvelyi vizsgálatot, hogy éljenek a ritka lehetőséggel, és tapinthassák ezt a daganatot. Az egyik orvostanhallgató hezitál, hiszen nem tudja, hogy a páciens beleegyezett-e abba, hogy orvostanhallgatók is megvizsgálhassák1. Mit tegyen?
A hüvelyi vizsgálatnak a fizikai kockázata elhanyagolható ebben a helyzetben, s a páciens számára kellemetlenséget sem okozhat, hiszen altatják, emiatt nem érzi a vizsgálatot. Jogos-e ez alapján a medikus aggodalma?
A medikus nyilván arra gondolt, hogy a tájékozott beleegyezés etikai elve alapján minden vizsgálatot, beavatkozást – legyen az preventív, terápiás vagy diagnosztikai jellegű –, csak a beteg beleegyezésével szabad elvégezni. Kérdés, vonatkozik-e ez a beleegyezési kötelezettség a fenti helyzetre is, hiszen egyrészt oktatókórházban köztudott, hogy medikusok gyakorlatuk során különféle beavatkozásokat és vizsgálatokat végeznek betegeken, másrészt a beteg altatott helyzetben úgysem érez semmi kellemetlenséget, számára a vizsgálat elvégzése nem jár semmilyen hátránnyal. Mindezek alapján azt is mondhatnánk, hogy a medikus túlérzékenysége megakadályozhatja abban, hogy fontos szakmai tapasztalatot szerezzen az adott helyzetben.
Milyen értékeket tarthatunk fontosnak az adott helyzetben?
Egyrészt fontos érdek és érték az – elsősorban a jövő betegei szempontjából –, hogy a medikusok tanulhassanak, tapasztalatot szerezhessenek, minél magasabb szintű készségekkel válhassanak orvossá. Ennek az értéknek a fontossága aligha vitatható.
Másrészt fontos érték az is, hogy a pácienst tiszteljük, autonómiáját tiszteletben tartsuk. Ennek a tiszteletnek egyik etikai és jogi megfogalmazása a tájékozott beleegyezés, ami lehetővé teszi azt, hogy – néhány kivételes helyzettől eltekintve – a beteg akaratát, értékrendjét, kívánságait tiszteletben tarthassuk.
Harmadrészt fontos érték az is, hogy gyakorlatvezetőként, mentorként minél több tapasztalathoz juttathassuk a hallgatókat, ugyanakkor kiemelendő az is, hogy mindezt etikai szempontból is megfelelő példamutatással tegyük.
Mindezek alapján látható, hogy a beteg tiszteletének súlya és az oktatási kötelezettség két lényeges értéke áll szemben, s a kérdés az, mennyire fontosak ezek az értékek, illetve melyik nagyobb horderejű ebben az esetben.
Ideális esetben nyilvánvalóan a pácienst a műtét előtt meg lehet kérdezni arról, hogy a műtét alatt kik s milyen vizsgálatot, beavatkozást végezhetnek el rajta, különös tekintettel azokra a beavatkozásokra, amelyek nem az ő közvetlen érdekét szolgálják. Egyértelmű az, hogy a medikusok által esetlegesen elvégzett hüvelyi vizsgálat alapvetően nem a beteg érdekét szolgálja. Amennyiben beleegyezését adja a vizsgálatokhoz, akkor etikai szempontból nincs további kétely, s amennyiben nem szeretné a vizsgálatokhoz beleegyezését adni, akkor sem találni erős érveket ahhoz, hogy akaratát figyelmen kívül hagyhassuk.
De mit is tegyünk most, amikor elmulasztottuk a beteget előre megkérdezni? Nem kell figyelembe vennünk a tájékozott beleegyezés kötelmét akkor, ha a beteg nem képes beleegyezést adni, sürgősségi, életveszélyes helyzetekben és akkor sem, ha közegészségügyi szempontból válik szükségessé egy beavatkozás. Ezek alapján nem végezhetnék el a medikusok a hüvelyi vizsgálatot, mert egyik eset sem áll fenn: a páciens ugyan most nem képes beleegyezést adni, de amint korábban a műtéthez kompetens módon beleegyezést adhatott és adott, úgy a medikusok által elvégzendő vizsgálathoz is adhatott volna. A beteg számára a beavatkozás természetesen nem életmentő és nincs közegészségügyi kényszer sem. A tájékozott beleegyezés elvét szigorúan véve a vizsgálatot a medikusok tehát nem végezhetik el még oktató kórházban sem, hiszen egy kórház oktató jellege önmagában nem jelenti azt, hogy a páciensek esetében a tájékozott beleegyezés elvét ne kellene figyelembe venni.
Másik szempont a vizsgálat elvégezhetőségével kapcsolatban emocionális kérdéseket vet fel. Sokan azzal érvelnek, hogy úgysem tudja meg a páciens, tehát számára ez a vizsgálat nem jelenhet megaláztatást. Azt ajánlhatjuk, hogy gondoljunk bele abba, hogy szeretnénk-e azt, hogy megkérdezése nélkül feleségünk, édesanyánk, leányunk esetében medikusok végezzenek hüvelyi vizsgálatot az adott helyzetben? Elfogadhatónak tartanánk-e a vizsgálatok elvégzését akkor is, ha a kórházigazgató felesége a páciens? Avagy ha magánklinikán végezzük a beavatkozást, amelynek milliós költségét a beteg fizeti?
Fontos érték tehát mind a medikusok oktatása, mind a páciens tisztelete. Amennyiben a két érték összeütközésbe kerül, a fenti esetben nehéz erős érvet találni amellett, hogy ne a beteg tiszteletét tartsuk fontosabbnak.
Irodalom:
Dwyer J, Rothstein J. One more pelvic exam. Hastings Cent Rep 1993;23(6):27.
