Esetismertetések a 2011. év kórtörténetei közül.
A vastagbél diverticulosisának előfordulási gyakorisága 40 éves kor alatt kevesebb mint 5%, a 80 év felettiek esetében meghaladja az 50%-ot. A diverticulumok kétharmada nem okoz panaszt. Jellegzetes klinikai tünete a has ugyanazon részén jelentkező, visszatérő, változó erősségű hasi fájdalom. Kezelése a preventíven fogyasztott, rostban gazdag étrend és a bő folyadékbevitel, akut gyulladásos szakban antibiotikum adása, illetve szövődmény jelentkezésekor (tályog, perforáció, vérzés, stenosis, sipoly) a műtét.
A 2011. év első betegéhez, egy 64 éves aktív családanyához, január 2-án, kora reggel hívott a családja. Ünnep utáni gyomorrontásra gondoltak bal oldali alhasi fájdalom, néhány lazább széklet, hőemelkedés, hányinger, étvágytalanság, puffadás miatt.
Anamnesisében thyreoiditis, béta-blokkolóval karbantartott borderline hypertonia szerepelt.
Fizikális vizsgálata során mérsékelt bal oldali alhasi nyomásérzékenységet jelzett. Hőemelkedése volt, nem hányt. Rifaximin-kezelést, bő folyadékfogyasztást, rostmentes, könnyű étrendet javasoltam a colon descendens gyulladására gondolva.
A hasi fájdalom, hőemelkedés nem szűnt, a beteg fogyott, ezért kivizsgálás kezdődött. Laborleletei közül a süllyedése, a CRP-szintje és a fehérvérsejtszáma emelkedett volt, a szérumvasszint alacsony.
A panaszok eredetét tisztázó első vizsgálat nőgyógyászati konzílium volt. A transzvaginalis ultrahangvizsgálat bal oldali petefészektumort írt le, a tumormarkerek (CEA, CA-125) azonban a normális értékhatáron belül voltak.
Ismételt sebészeti konzílium és CT-vizsgálat tályog lehetőségét erősítette meg, végül három héttel az első panaszok jelentkezését követően a tályog transvaginalis megnyitására került sor.
A beteg állapota egy hónap alatt rendeződött, laborértékei azóta is normális szinten vannak, a kontroll hasi ultrahangvizsgálat lényeges eltérést nem mutat. Kolonoszkópia a műtétet követően egy év múlva lesz.
––––––-
Második, hasonló hasi panaszokkal jelentkező betegem egy 66 éves, enyhe hypertonia miatt gondozott közgazdász. 2011. januári jelentkezése előtt kb. fél éve kezdődtek két-három napig tartó, a has bal felére lokalizálódó görcsös jellegű fájdalmai, amelyek intenzitásukat, időtartamukat, gyakoriságukat illetően nem változtak. Láztalan volt, széklete, étvágya a korábbihoz képest nem változott. Fizikális statusában enyhe, a colon descendensnek megfelelő hasi nyomásérzékenységet tapasztaltam.
A hasi ultrahangvizsgálat megvastagodott, gyulladásos jellegű sigmafalat írt le. A laborvizsgálat is gyulladásra utalt, gyorsult süllyedés, emelkedett CRP-szint, emelkedett fehérvérsejtszám formájában.
A panaszok spontán megszűntek, majd három hét múlva ismét jelentkeztek, és széklete is nyákossá vált. Diverticulitisre gondolva rifaximint, majd metronidazolt adtam, a hasi fájdalmak enyhültek.
2011. áprilisában nagyon erős hasi fájdalom, láz miatt akut sebészeti felvételre került sor. CT-vel igazolták diverticulitisét és a kifejezett peridiverticulitises gyulladást. Parenteralis táplálás, intravénás metronidazol- és ciprofloxacin-kezelést követően leláztalanodott, műtétre nem került sor. Hat hét múlva kolonoszkópia történt, amely számtalan diverticulumot írt le a sigmában. 2011. júniusától teljesen panaszmentes.
–––––––-
A harmadik, 68 éves mérnök férfibeteg anamnézisében rectum adenoma sok évvel korábbi eltávolítása, illetve néhány hónappal korábban felfedezett prostata carcinoma miatti irradiációs kezelés szerepel 2011-ben. A sugárkezelés végén, 2011 júliusában heves posztirradiációs proctitis, colitis, urocystitis jelentkezett, állandó katéter felhelyezésére, transzfúziókra, parenteralis táplálásra volt az Onkológiai Intézetben szükség. Exmittálását követően hasi panaszai állandósultak görcsök, állandó székelési ingerek, gyakori, kis mennyiségű nyákos székletürítés formájában.
2011 szeptemberében a hasi panaszok mellett esténként hőemelkedés, majd hidegrázás és láz jelentkezett. Egy héttel az esti láz megjelenését követően jobb oldalon az alhasban teniszlabdányi rezisztenciát tapintottam. Azonnali felvételét kértem az Onkológiai Intézet sebészetére.
CT-vel igazolt, feltehetően diverticulitises eredetű bal oldali alhasi tályog miatt Hartmann-műtét, tehermentesítő anus praeternaturalis felhelyezése történt.
Jelenleg, tehát a műtétet követően hat héttel állapota nagyon jó. Hasi fájdalma megszűnt, székürítése rendeződött, hízott, láztalan. Étvágya még változó, fáradékony. Laborleleteit az alapbetegség is befolyásolja, de következetesen 100 mm/óra feletti süllyedése, erősen emelkedett CRP-szintje és emelkedett fehérvérsejtszáma javult, de még nincsen a normális tartományban. A kontroll hasi ultrahangvizsgálat meteorizmust, a bal vesében kissé tágultabb üregrendszert ír le.
Megbeszélés
A vastagbél zsákszerű kitüremkedése lehet úgynevezett valódi diverticulum, amikor magában foglalja a vastagbél mindhárom rétegét. Lényegesen gyakoribb a pseudodiverticulum, amikor csak a mucosa türemkedik ki az izomrétegen keresztül egy-egy, a bélfalat tápláló kis artéria áthatolási helyének megfelelően.
A diverticulosis civilizációs ártalom, a nálunk lényegesen több rostot fogyasztó természeti népeknél ritkán fordul elő. Előfordulási gyakorisága korral nő, 40 éves kor alatt 5% alatti, 60 éves korban 30% körüli, 80 év felett meghaladja az 50%-ot.
A diverticulumok nagysága néhány mm-től néhány cm-ig terjedhet, elsősorban a sigmabélen alakulnak ki, a vastagbél proximalisabb részében csak kb. 15%-ban. Ennek oka, hogy az intraluminalis nyomás a sigmában a legnagyobb. A diverticulosis az érintettek kb. kétharmadáában, más szakirodalmi adatok szerint háromnegyedében nem okoz klinikai panaszokat.
A diverticulosis lehetséges szövődményei
Leggyakoribb szövődmény a diverticulitis. Tünetei a visszatérő, változó erősségű, leggyakrabban a has bal felére lokalizálódó hasi fájdalom, leukocytosis, gyorsult süllyedés, hőemelkedés vagy láz. Nyomásérzékenység, ritkábban hasi rezisztencia tapintható a gyulladásnak megfelelően.
A diverticulitis szerencsére lényegesen ritkább szövődményei a fedett perforáció pericolicus tályoggal, a Douglas-tályog, még ritkábban szabad perforáció peritonitissel, stenosis (esetleg ileus), elsősorban coecalis elhelyezkedéskor vérzés, esetleg sipolyképződés (pl. hólyagba perforálódott diverticulum esetén vizeletürítéskor levegő is távozik!).
Kezelés
A panaszmentes, véletlenül felfedezett diverticulosis kezelését a rostdús étrend és a bő folyadékfogyasztás jelenti.
Az akut diverticulitis kezelése lépcsőzetes. Az enyhébb lefolyású gyulladás szoros orvosi ellenőrzés mellett ambulánsan kezelhető, antibiotikum (pl. ciprofloxacin és metronidazol együttes adásával), szigorú diéta, lokális jegelés, bő folyadékfogyasztás formájában. A súlyos, nem perforált diverticulitis kórházi elhelyezést igényel, ahol parenteralis táplálás és antibiotikus terápia alkalmazására kerül sor.
A szövődményes diverticulitis konzervatív kezelésre nem mindig gyógyul. Akut műtétre van szükség perforáció, tályog, uralhatatlan vérzés, jelentős passage-akadályt okozó stenosis esetén. A helyzettől függően a műtét történhet egy lépésben primer anastomosissal, de előfordulhat, hogy kétlépcsős megoldásra van szükség tehermentesítő anus praeternaturalissal.
Elektív műtét indokolt panaszokat okozó stenosis, ismételt vérzés, ismétlődő, rendszeresen panaszt okozó gyulladás esetén is. Társbetegségekben szenvedő egyén esetében is hamarabb kezdjük az elektív műtétet mérlegelni, hogy lehetőség szerint ne akut beavatkozásra legyen szükség.
Minél fiatalabb életkorban jelentkeznek betegünk diverticulitises panaszai, annál hamarább kerülhet sor műtéti beavatkozásra.
A diverticulitis megelőzésére a rostdús étrend (főleg vízben oldódó rostok), valamint a bő folyadékfogyasztás mellett probiotikumokat és havi rendszerességgel fel nem szívódó antinotikumot (rifaximin) ajánlunk.
