Tüdőtumoros beteg esetében féloldali pulmonectomia történt. Pár hónappal később vizsgálni kezdték anaemiája miatt, primer hasüregi tumor lehetősége is felmerült. Heveny hasüregi vérzés lépett fel, az akut hasi műtét során fény derült a vérzés forrására: bevérzett tumormetastasis volt.
A 70 éves férfibeteg távolabbi anamnézisében appendectomia, mindkét oldali térdműtét, ismert prostatahypertrophia, hypertonia, II. típusú cukorbetegség szerepelt.
2010. július 19-én haemoptoe miatt fordult orvoshoz.
A mellkasi CT-vizsgálat eredménye felvetette a malignoma lehetőségét. Bronchoszkópia történt, a tumor igazolódott.
A vérzés miatt sürgős műtétet javasoltak, ami még 2010 júliusában az Országos Korányi Intézet Mellkassebészeti Osztályán megtörtént: bal oldali pulmonectomia, lymphadenectomia (T3NxM0), hisztológiai diagnózisa: malignus tumor cum propagationem pleurae mediastini.
A műtét utáni szak eseménytelen volt. Ekkor a hasi ultrahangvizsgálat során csak mérsékelten nagyobb májat találtak diffúz májlaesio jeleivel.
2010. szeptember 24-én mellkasröntgen készült, ennek lelete szerint a pulmonectomiás üreg teljesen feltelődött. A hasi ultrahangvizsgálat során a nagyobb máj mellett ascites is látszott, amelynek hátterében peritonealis propagatiót feltételeztek, ezért javasolták a beteg gasztroenterológiai kivizsgálását.
A beteget 2010 szeptemberének végén, tehát a tüdőműtét után két hónappal vettük fel osztályunkra. Panaszai felvétele előtt egy héttel kezdődtek: jelentős légszomj és nagyfokú gyengeség dominált. A műtét óta 8 kg-ot fogyott. Hányinger, hányás nem volt. Széklete naponta volt, nem látta feketének vagy véresnek.
Felvételi statusából: halvány bőr és látható nyálkahártyák, nem tapintható hepar, bal mellkasűr felett nem hallható légzési hang emelhető ki.
A laboratóriumi vizsgálatainak eredményeiből: összfehérje: 64 g/l, albumin: 36 g/l, LDH: 611 U/l, fehérvérsejt: 16,7 G/l, hemoglobin: 74,1 g/l, hematokrit: 0,22, thrombocytaszám: 532 G/l.
A hasi ultrahangvizsgálat leletéből: a normális nagyságú máj mellett közepes mennyiségű szabad hasűri és bal oldali mellkasi sinusban szálagokat is tartalmazó mérsékelt mennyiségű mellűri folyadék látható.
Bentfekvése harmadik napján hirtelen haskörfogat-növekedést észleltünk, ezért diagnosztikus haspunkciót végeztünk, amelynek során csak vért nyertünk. Ennek okát tisztázandó sürgős angio-CT-vizsgálatot kértünk, ami 2010. október 4-én megtörtént.
Kivonat az angio-CT leleletéből: Bal oldalon a pleuraűrben nagy mennyiségű, vízközeli denzitású folyadék látható. A hasban jelentős mennyiségű, 10-15 HU denzitású szabad folyadék található. A máj konvexitása körül, a rekeszi felszínen végig egészen a lateralis és az elülső hasfalon lefelé haladva kb. 19×6-7 cm-es, inhomogén szerkezetű, szivacsszerű, habos, a kontrasztanyagot inhomogénen halmozó képlet látható, amely a peritoneummal szélesen összefügg, de nagy valószínűséggel a májtokot is lacerálja, a májkontúr itt kifejezetten egyenetlen, néhol elmosódott. Hasonló szerkezet látható az elülső és a jobb oldali lateralis hasfal mentén subhepaticusan is, finom szálagos, halmozó, felhőszerű szerkezet figyelhető meg. Az elváltozások kiterjedt peritonealis metastasisoknak felelnek meg (1. ábra).
Összesen 8 E csoportazonos vörösvérsejtmassza-transzfúzió után, amely ellenére a beteg vérképe nem javult megfelelően, hasűri vérzés gyanújával a beteget exploratív laparatómia céljából kórházunk sebészeti osztályára helyeztük át.
Műtéti leírás: A hasüreget megnyitva a hasüregből 6 liter masszívan véres, fekete színű ascitest szívtunk le, coagulumot nem találtunk. A májfelszín és a rekesz közé tumorosan átalakult, részben kollikvalódott cseplesztömeg helyezkedett el. A rekeszről, illetve a májról három-négy férfiökölnyi nagyságú, tumoros csepleszt tompán kézzel leválasztottuk. A májfelszín viszonylagosan ép volt, a májban metastasist nem tapintottunk. A colon ascendensben ökölnyi, a lument jelentősen szűkítő, az a. ileocolica, valamint az a. colica dextra és az a. colica media területe felé tumoros nyirokcsomó-áttéteket adó elváltozást tapintottunk, amit eltávolítottunk. Az ileumot típusos helyen a hasfalra end-loop ileostomának kihoztuk.
A reszekátumok hisztológiai vizsgálatának eredménye: Nagy fokban dedifferenciált, hám eredetű malignus tumor infiltrátuma és számtalan áttéte a hasüregben, a csepleszben, a bélresecatumhoz csatlakozó nyirokcsomókban, amely utóbbiak közül kettő a béllumenbe tört. A morfológiai kép és az elvégzett immuhisztokémiai vizsgálatok alapján a daganatáttétek a korábban diagnosztizált differenciálatlan nagysejtes tüdőcarcinoma áttétének megfelelnek (2‒4. ábra).
A műtéttel szinte egyidőben vált számunkra ismertté a korábban eltávolított tüdőfolyamat szövettani eredménye: rosszul differenciált, nagysejtes tüdőrák.
A műtét utáni napokban ismét hasűri vérzés következett be, amelyet már nem lehetett sebészileg ellátni, a beteg szupportív terápia mellett exitált.
Esetünk ismertetése kapcsán az alábbi tanulságokra hívjuk fel a figyelmet:
1. A haskörfogat hirtelen növekedését okozhatja hasűri vérzés is.
2. A képalkotó vizsgálatoknak a diagnózis felállításában meghatározó szerepe van.
3. Szokatlan megjelenésű metastasisok lehetőségére is gondolni kell (általában hasi tumor ad tüdőmetastasist, esetünkben azonban ez fordítva történt).
A képek rendelkezésre bocsátását köszönjük dr. Kardos Krisztina (Honvédkórház, Radiológiai Osztály) és dr. Szabó Zsuzsanna (Honvédkórház, Patológiai Osztály) kollégáknak.
