Későn felfedezett terhesség

May 14, 2015

Egy 32 éves, Graves–Basedow-kórban szenvedő nő évek óta rendszeresen szedett thiamazolt, amikor menstruációja megszűnt. Fél évvel később, egy saját maga által szervezett vérvétel után úgy döntött, abbahagyja a gyógyszeres kezelést. Ekkor sem tért vissza a havi ciklusa, ezért nőgyógyászhoz fordult, aki megállapította, hogy 29 hetes terhes.

 

A betegnél 2007 januárjában, 24 éves korában diagnosztizáltak Graves–Basedow-kórt egy vidéki oktatócentrumban, ahol 2009 őszéig lege artis gondozták. A betegség felismerésekor a következő paramétereket mérték: TSH: 0,07 mIU/l, fT4: 65,3 pmol/l, fT3: 57,2 pmol/l, antitireoglobulin: 314 U/ml, anti-TPO: 1590 U/ml, TSH-receptor-ellenes antitestszint 33,7 U/l. Az ultrahangvizsgálat megnagyobbodott (bal oldalon 44 ml-es, jobb oldalon 28 ml-es), homogén szerkezetű pajzsmirigyet igazolt, göb nélkül.

Endokrin ophthalmopathia miatt thiamazol (Metothyrin) alkalmazása mellett parenteralis szteroidkezelésben is részesült, majd átmeneti állapotjavulást követően szemtünetei súlyosbodtak, ezért retrobulbaris irradiációt kapott. Ennek hatására a szemtünetek regrediáltak, ophthalmopathiája meggyógyult.

A beteg 2009 októberéig rendszeresen járt endokrinológiai kontrollvizsgálatokra, ezután legközelebb egy év múlva járt ellenőrzésen. Ekkor TSH- és perifériás hormonértékei hyperthyreosist jeleztek. Kezelőorvosa napi egy tabletta (10 mg) thiamazol szedését és két hónap múlva TSH-kontrollt javasolt.

A beteg viszont nem ment vissza kontrollvizsgálatra, mert munkája miatt elköltözött. Elmondása szerint Budapesten nem volt háziorvosa, így nem is kaphatott beutalót endokrinológiai konzíliumra. Jól érezte magát, és továbbra is rendszeresen szedte az előírt napi 10 mg thiamazolt. Az egyetlen „panasz” az volt, hogy 2012 nyarától nem jelentkezett a menstruációja.

2012 novembere végén még mindig szedte a tablettát, ekkor már több mint két éve ellenőrzés nélkül. Saját kezdeményezésére elment vérvételre, amelynek lelete szubklinikus hypothyreosist jelzett (TSH: 5,34 mIU/l). Ekkor sem kereste fel korábbi kezelőorvosát, új orvost sem keresett, a thiamazol szedését viszont 2013. január elején egy ismerőse tanácsára abbahagyta.

Mivel havivérzése továbbra sem volt, 2013. január vége felé nőgyógyászhoz fordult. Ott tudta meg, hogy 29 hetes várandós. Ezen a beteg nagyon meglepődött. Elmondása szerint, amikor elmaradt a menstruációja, azt hitte, hogy a pajzsmirigybetegsége kiújult. Az összes, várandóssággal kapcsolatos tünetet a Graves–Basedow-kórnak tulajdonította.

A szülész-nőgyógyász utasítására 2013. február 5-én jelent meg a magánrendelésemen. A beteg csak TSH-értéket tudott bemutatni, ez 2,6 mIU/l volt. Első lépésként vérvétel történt: TSH: 2,17 mIU/l, fT4: 5,88 pmol/l (normáltartomány: 7,9–14,4 pmol/l), fT3: 4,46 pmol/l (normáltartomány: 3,8–6 pmol/l), TSH-receptor-ellenes antitest: 0,5 U/l (normáltartomány: 0–1,5 U/l).

Ezután, 2013. február végén genetikai ultrahangvizsgálat történt, egyrészt a thiamazol fejlődési rendellenességeket okozó hatása miatt, másrészt a várandósság alatt bizonytalan ideig fennálló (szubklinikus) hypothyreosis miatt. Az érvényben lévő szakmai protokoll szerint elvégzett vizsgálat során durva anatómiai eltérés nem ábrázolódott.

2013 márciusában a kontroll-TSH eredménye 1,73 mIU/l volt (az fT4-é pedig 5,79 pmol/l).

A várandós a 38. héten élő, érett, 51 cm hosszú és 2980 g-os magzatot szült (Apgar: 10/10). A gyermekágyas szak zavartalan volt.

A szülés után értesítettük az ügyeletes gyermekgyógyászt a terhesség alatti gyógyszerszedésekről. Az anamnézis ismeretében az újszülöttnél TSH- és fT4-szint-meghatározás történt, ezek congenitalis hypothyreosist kizártak (TSH: 7,58 mIU/l, fT4: 28,22 pmol/l; újszülöttkorban a 40 mIU/l feletti TSH-eredmény számít biztosan kórosnak). Neurológiai vizsgálat során kóros eltérést nem észleltek. A csecsemő pszichomotoros és mentális fejlődése zavartalan.

Az anyánál a szülés után több alkalommal történt pajzsmirigyfunkció-ellenőrzés, az eredmények szerint euthyroid.

 

Megbeszélés

A pajzsmirigybetegségben szenvedő várandós nők gondozása során fontos figyelembe venni, hogy várandósság során a javasolt TSH-értékek trimeszterfüggőek. Az első trimeszterben a TSH-tartomány 0,1–2,5 mIU/l, a második trimeszterben 0,2–3,0 mIU/l, a harmadik trimeszterben 0,3–3,0 mIU/l, amennyiben a laboratóriumnak nincs saját, trimeszterspecifikus referenciatartománya.

A bemutatott várandós nőnél egyetlenegy TSH-eredmény kivételével nem lehetett tudni, hogyan alakult a pajzsmirigy funkciója a terhesség első két trimeszterében. Ráadásul naponta thiamazolt szedett a várandósság 26. hetéig endokrinológiai, sőt orvosi ellenőrzés nélkül.

Megfigyelések szerint a thiamazollal kezelt terhességekben minimálisan nagyobb számban fordul elő choana- vagy oesophagusatresia, illetve növekedési, fejlődési retardáció, és minor anomáliák is gyakrabban észlelhetők. Ezek alapján felmerült egy thiamazolra specifikus embryopathia lehetősége. Ezért is javasolják/javasolták a kezelt Graves–Basedow-kóros nők várandóssága előtt a propylthiouracilra történő átállítást. Jelenleg mind a thiamazol, mind a propylthiouracil C kategóriás gyógyszer terhesség alatt.

A nem megfelelően gondozott Graves–Basedow-kór miatt hypothyreosis is előfordulhat, amely elsősorban a magzati élet első három hónapjában lehet veszélyes a magzat fejlődésére. Ez csak később állapítható meg, és ma a mértéke (sőt talán még a létezése is) vita tárgyát képezi a gyermekgyógyászok körében, így egyelőre nem eldöntött problémakör.

A beteg alapos kikérdezése ellenére nem minden kérdés tisztázódott. Nem tudom, hogy a fiatal nő hogyan jutott éveken keresztül thiamazolhoz endokrinológiai ellenőrzés nélkül. Nem tudom, hogy a vérzéskimaradás után miért nem fordult hamarabb szülész-nőgyógyászhoz. Azt sem tudom, hogy miért tulajdonította a vérzéskimaradást ennyire egyértelműen a Graves–Basedow-kór kiújulásának, és hogy ekkor miért nem keresett fel endokrinológust.

A pajzsmirigyhormonoknak a gonadotropinregulációra kifejtett hatása részleteiben nem pontosan tisztázott, de tény, hogy amenorrhoea előfordulása pajzsmirigybetegség esetén nem ritkaság, hiszen mind a hyperthyreosis, mind a hypothyreosis anovulatiót okozhat, a menstruációs ciklus irregulárissá válhat, esetleg amenorrhoea is felléphet.

Amikor a betegnek a fenti kérdéseket feltettem, ellenállást éreztem, ezért úgy döntöttem, inkább megpróbálom megnyerni a beteg együttműködését, és a jelen feladatokra koncentrálok. Ez sikerült, a beteg minden vérvételen és ellenőrzésen részt vett, euthyroid, és a gyermek is jól van.

A szülész-nőgyógyász és az endokrinológus pedig fellélegzett, és konstatálta, hogy minden jó, ha a vége jó.

 

Látta már?

A DrHírek oldal alapvető célja az orvostársadalom számára hazai és nemzetközi cikkek rövid összefoglalása. A videók célja, hogy rövid összefoglalók által segítse a nézőt a számára érdekes információk további megismerése felé terelni. 

Olvasta már?

Iratkozzon fel hírlevelünkre!

eConsilium bejelentkezés

eConsilium bejelentkezés