A hangulatzavarok kezelésére szolgáló gyógyszerek köre egyre szélesebb, a ma rendelkezésre álló készítmények egyre jobban tolerálhatók. Ennek ellenére az elsőként választott szer az esetek felében nem megfelelő a páciens számára hatástalanság vagy mellékhatások jelentkezése miatt. A terápiaváltásnál sokféle szempontot kell mérlegelni a páciens számára legoptimálisabb szer kiválasztásakor.
Major depresszióban ma már gyógyszerek széles skálája áll rendelkezésünkre, ennek ellenére a pácienseink közel fele nem reagál megfelelően az elsőként választott antidepresszánsra. Első gyógyszerként rendszerint SSRI-t vagy SNRI-t választunk, amelyek igen hatékonyak, de sokszor nehezen tolerálható mellékhatások (elsősorban hízás és szexuális diszfunkció) miatt váltásra kényszerülünk. Akkor is terápiamódosítás javasolt, ha az elsőként választott antidepresszánst megfelelő dózisban és megfelelő ideig alkalmazva nincs javulás. Gyógyszerváltás jön szóba, ha a részleges javulás mellett maradványtünetek tapasztalhatók, amelyek közül leginkább az alvászavar és a kognitív tünetek nehezítik betegeink mindennapjait. Ezek fennállása csökkenti a munkavégző-képességet, funkcionalitást, negatívan befolyásolják az emberi kapcsolatokat, végső soron az önértékelést. Nem nehéz belátni, hogy ezeknél a betegeknél nagyobb a visszaesés kockázata (1, 2).
A terápiás döntés előtt sok szempontot figyelembe kell venni:
– korábban alkalmazott terápia eredménye, esetleges mellékhatásai;
– szomatikus és családi anamnézis;
– rendszeresen szedett gyógyszerek, gyógynövénytartalmú készítmények;
– legutóbbi laboreredmények;
– az elsődleges diagnózis vezető tünetei;
– esetlegesen fennálló komorbid pszichiátriai betegség;
– páciens hozzáállása a farmakoterápiához.
Vegyük sorra a leggyakrabban használt antidepresszánsok kiválasztásának főbb szempontjait!
A triciklusos és tetraciklikus visszavételgátlók (TCA) ma sem nélkülözhetők a terápiából. Mellékhatásaik gyakoriak, de ezek jellegéből adódóan segíthetnek társuló enuretikus panaszok, irritabilis bél szindróma esetén. Jó hatásúak lehetnek, ha a depresszió mellett migrénes fejfájások, neuropathiás fájdalmak vagy más szerre nem reagáló kényszeres tünetek társulnak. Az amitriptilin alvászavaros, fejfájós betegnél ma is hasznos lehet.
Ma leggyakrabban szelektív szerotoninvisszavétel-gátlókat (SSRI) használunk. Az escitalopramot gyors hatáskezdete, kevés mellékhatása és jelentős gyógyszerinterakciók hiánya miatt választjuk. A citalopramot biztonsággal adhatjuk időseknek, bevált post-stroke depresszióban is. A sertralin szintén jól tolerálható, számottevő interakcióra ennél a készítménynél sem kell számítanunk, javítja a kognitív funkciókat, mérsékli a pszichomotoros károsodást. A paroxetin étvágyat és alvást javító hatása mellett segíthet erősebb szorongás, kényszeres tünetek esetén. Fluvoxamint egyre kevesebbet használunk, de más terápiára nem reagáló kényszeres tüneteknél jó hatású lehet. Általánosságban az SSRI-k választandók, ha a depresszió mellé pánikbetegség, dysthymia, generalizált szorongás, premenstruális szindróma, szociális fóbia, poszttraumás szindróma vagy bulimia társul.
A reverzibilis monoaminooxidáz-A-gátó (RIMA) moklobemid hyperphagiával, hypersomniával járó depresszió esetén jól használható, ráadásul nincs szexuális mellékhatása, alkohollal nincs lényeges interakciója, túladagolás esetén toxikus potenciálja csekély.
A szelektív szerotoninvisszavétel-fokozó (SSRE) tianeptin nincs hatással az éberségi szintre, nem kardiotoxikus, nincs antikolinerg hatása, ezért biztonságos időskorban, emellett speciális indikációs területe az alkoholfüggőséghez társuló és szomatikus tünetekkel járó depresszió. A készítmény jól csökkenti a szorongást és nincs szexuális mellékhatása.
Kettős hatású szereket szívesen használunk, mert amellett, hogy hatékonyak, jól tolerálhatóak. A venlafaxin széleskörűen használható a depresszió különböző típusaiban, gátolt és agitált, melankóliás és nem melankóliás esetekben egyaránt hatékony. Nagyobb dózisoknál esetleges vérnyomásemelő mellékhatására tekintettel kell lenni. A duloxetin speciális indikációs köre a szomatikus tünetekkel jelentkező depresszió, csökkenti a polyneuropathiás panaszokat, és jól használható elsősorban nőknél, stresszinkontinencia esetén. A mirtazapin nagy előnye alvást elősegítő hatása mellett, hogy nem befolyásolja negatívan a szexuális funkciókat, viszont étvágyfokozó hatása hol előny, hol hátrány. A bupropion gátoltság, anhedonia esetén jó hatású, hatékony lehet társuló figyelemzavar, bulimia, Parkinson-kór esetén, nem okoz súlygyarapodást és szexuális diszfunkciót sem, sőt a dohányzásról való leszokás hasznos segédeszköze lehet.
Szerotoninvisszavétel-gátló és szerotoninrecepter-antagonista (SARI) trazodon alvásjavító és anxiolitikus hatása kifejezett, használata szívbetegségek esetén óvatosságot igényel.
A melatonerg antidepresszívum, az agomelatin nagyon jól tolerálható, elsősorban az anhedoniás tüneteket befolyásolja pozitívan, fiataloknál, időseknél egyaránt jól használható szer.
Az első multimodális hatásspektrumú hangulatjavító készítmény, a vortioxetin használatával a két leggyakoribb mellékhatás kerülhető el: a hízás és a szexuális diszfunkció. Alkalmazásával jól kezelhetők a kognitív maradványtünetek. Nem pusztán a hangulatjavulás függvénye a kedvező kognitív változás, hanem döntően a szer direkt hatása.
A gyógyszerválasztás szempontjai mellett hangsúlyt kell helyezni a megfelelő orvos-beteg kapcsolatra, fontos a felvilágosítás, információadás, a páciens kétségeinek, kételyeinek feltárása, ezek kezelése, hiszen ezáltal juthatunk el a teljes gyógyulásig.
Irodalom
- Marangell LB, Martinez JM. Pszichofarmakológia (2. kiadás). Budapest: Oriold és Társai Kft., 2006.
- Rihmer Z. Depresszió, bipoláris betegség és öngyilkosság-prevenció. Budapest: Oriold és Társai Kft., 2014.
