Appendicitisre utaló tünetekkel került a beteg akut kórházi felvételre. Csak a csonkoló nagy műtét utáni szövettani lelet adta meg a választ a kórképre: intestinalis actinomycosis. A preoperatív diagnózis felállítása ebben a betegségben nehéz, ritkán sikerül. Helyes diagnózis esetén azonban az azonnal elkezdett, tartós, megfelelő antibiotikus kezeléssel a beteg eredményesen kezelhető, és elkerülhető a műtét.
A diagnosztikai lehetőségek és a modern képalkotó eljárások fejlődése és a fizikális rutinvizsgálatok alkalmazása mellett is az akut appendicitis diagnosztikája továbbra is nehéz. Annak ellenére, hogy gyakori megbetegedésről van szó, még mindig előfordulhatnak olyan meglepetések, amelyek diagnosztikai tévedéshez vezethetnek.
Az akut appendicitis differenciáldiagnózisában számos kórkép szóba jöhet (1. ábra).
A 28 éves nőbeteg egy napja tartó jobb alhasi fájdalom, rossz közérzet miatt érkezett sürgősségi osztályunkra. Panaszait láz, hányinger, hányás nem kísérte. Távolabbi anamnézisében jelentősebb betegség, műtét nem szerepelt, az elmúlt fél évben több alkalommal obszerválták appendicitis gyanúja miatt, panaszai görcsoldók, fájdalomcsillapítók hatására enyhültek.
Felvételkor az alhas jobb oldalában lúdtojásnyi terimét tapintottunk, lokális peritonitises jelekkel. Az appendicitis direkt tünetei pozitívak, indirekt tünetek negatívak voltak.
Laboratóriumi leletei közül emelkedett fehérvérsejtszám (16,5 G/l), balra tolt vérkép (neutrocyta: 90,9%) és emelkedett CRP-szint (43 mg/l) emelhető ki.
Az elvégzett hasi ultrahangvizsgálat leletében vaskosabb falú appendixet és coecumot írtak le kevés szabad hasi folyadékkal.
A hasi CT-vizsgálaton az ileocoecalis régióban kiterjedt gyulladásos folyamat ábrázolódott, amely a coecumot, az appendixet és a terminalis ileum legvégső szakaszát érintette, a gyulladásos folyamat kiindulásában az appendicitis tűnt valószínűnek (2. ábra).
A tapintható terime és a lokális peritonitises jelek kombinációja perforált appendicitis lehetőségét vetette fel, sürgős műtétre került sor.
A műtét során jobb oldali hemicolectomia történt, tekintettel arra, hogy a makroszkópos kép tumor gyanúját is keltette. A sebészi preparátum szövettani feldolgozása során megvastagodott colonfal igazolódott neutrophil granulocytás infiltrációval, polymorphonuclearis granulocyták jelenlétével, a muscularis rétegben fibropurulens reakcióval és sulfurgranulomákkal (3. ábra).
A hisztológiai lelet alapján derült tehát ki a valódi kórok, az intestinalis actinomycosis. Zavartalan posztoperatív szak után két hónapos penicillinkezelést követően a beteg panaszmentesen gyógyult.
Megbeszélés
Az intestinalis actinomycosis egy gennyesedésel járó, progresszív, leggyakrabban az Actinomyces israelii által okozott megbetegedés. Az Actinomyces israelii anaerob, nem saválló, elágazó filamentosus, Gram-pozitív baktérium, amely a szájnyálkahártya normál flórájához tartozik, csak sérült, necroticus szövetekben vagy fertőzés kapcsán válik patogénné.
Prediszponáló tényezők közé tartoznak: korábbi hasi műtétek, méhen belüli fogamzásgátló eszköz (IUD) tartós használata, hasűri gyulladás, idegentest-reakció, appendicitis, bélperforáció, daganat.
Tályog, gyulladásos pseudotumor, sipoly formájában jelentkezhet, gyakran szubakut infektív kórképeket vagy gastrointestinalis tumor képét utánozza. Intestinalis actinomycosisban a coecum appendix, terminalis ileum érintettsége a leggyakoribb (65%). Tünetei aspecifikusak: láz, hasi fájdalom, fogyás, széklethabitus-változás. A diagnosztikában a képalkotó eljárások fontosak, de gyakran csak tályogra, gyulladásra, malignomára jellemző képet írnak le.
A kezelés alapja a penicillin: akut szakban nagy dózisban, intravénás, majd per os adagolással
6‒12 héten keresztül alkalmazva. Alternatív kezelési lehetőséget jelentenek a tetracyclinek, az erithromycin, az imipenem, a ceftriaxon és a ciprofloxacin.
Következtetés
Az intestinalis actinomycosis igen ritka akut kórkép (a szakirodalmi adatok szerint preoperatívan csupán 10%-nál kisebb hányadát diagnosztizálják), ezért nem is gondolunk rá. Ha mégis felmerül a lehetősége, nehéz a gyanút invazív beavatkozás nélkül igazolni.
A mi esetünkben is utólag vált nyilvánvalóvá a kórok. Megjelenése perforált appendicitis, illetve hasi tumor gyanúját vetette fel. További pre- és intraoperatív diagnosztikai lehetőség hiányában, valamint a műtét során látottak alapján a kiterjesztett műtét nem volt elkerülhető.
Szakirodalmi adatok alapján a percutan mintavételnek és vizsgálatnak lehetne szerepe a kórkép felállításában, és ezáltal lehetőség nyílna a korai, célzott antibiotikus kezelésre, elkerülve a csonkoló műtétet.
Köszönetnyilvánítás: A CT-vizsgálatot, illetve a dokumentáció rendelkezésünkre bocsátását dr. Kardos Krisztina (Honvédkórház, Radiológiai Osztály), a szövettani vizsgálatot dr. Kósa Rita (Honvédkórház, Patológiai Osztály) kollégáknak köszönöm.
