Sajnálatos tény, hogy a meningococcus-fertőzésről és a megelőzés lehetőségéről akkor beszélünk, ha egy haláleset a sajtóban nyilvánosságra kerül. Rádöbbenünk, hogy ami ritka, az nem lehetetlen. A tragédia megtörténhet velünk, szeretteinkkel, az általunk gondozott páciensekkel.
Hogy ne kelljen senkinek azzal a gondolattal élni, hogy „bárcsak megtettem volna!”, és mert minden egészségügyi munkakörben dolgozónak feladata a tájékoztatás, legyünk az alapvető tények birtokában!
A közelmúltban nyilvánosságot kapott tragikus kimenetelű eset ismét felhívja a figyelmet az invazív menigococcus-fertőzés rendkívül súlyos veszélyeire.
A megbetegedés Magyarországon ritkán (évente mintegy 30-50 esetben) fordul elő, az Országos Epidemiológiai Központ (OEK) adatai szerint az elmúlt évben 36 esetet jelentettek. A kórokozó az esetek háromnegyedében B, a maradék 17%-ban C, illetve 8%-ban ismeretlen szerocsoport volt (ebben az esetben a diagnózis a klinikai képen alapult). A halálozás 25% (kilenc eset) volt, ebből hat eset B, kettő C, egy esetben ismeretlen szerocsoportú volt a kórokozó.
A betegség megelőzésének legeredményesebb módszere a védőoltás. Jelenleg mindkét, hazánkban előforduló szerocsoport ellen hatékony vakcinával rendelkezünk, és forgalomban van az Európa több országában előforduló W135, valamint a már hazánkban is felbukkant Y szerocsoportok ellen is védettséget biztosító négy komponensű (A, C, Y, W135) oltóanyag is.
Az elmúlt évtizedben (2006–2015 között) a betegség 21%-ban csecsemőkorban fordult elő, az incidencia csúcsa hat hónapos kor körül van. (A megbetegedések mintegy fele a hat éven aluliak között fordult elő. Az esetek 21%-át csecsemőkorban, 20%-át az egy-két évesek 7,5%-át a három-öt évesek között kórismézték.)
A baktériumot az egészséges populáció mintegy 10%-a tünetmentesen hordozza a torokflórájában. Bizonyos esetekben a baktérium áttöri a garatnyálkahártya természetes védőrétegét, és a véráramba hatolva elárasztja a szervezetet. Így nemcsak az agyhártyán okoz gennyes gyulladást, de a véráram fertőzését, szepszist előidézve a szervekben szöveti bevérzésekhez, elhalásokhoz, úgynevezett sokszervi elégtelenséghez, és akár néhány óra alatt feltartóztathatatlanul tragikus kimenethez vezet. A kórkép progressziójára jellemző, hogy a legelső, általában jellegtelen, influenzaszerű tünetek fellépése és a halál beállta között gyakran nem telik el 24 óra.
A diagnózis gyors megállapítása a beteg élete szempontjából döntő jelentőségű. Felnőtteknél és nagyobb gyermekeknél a tünetek felső légúti fertőzés, magas, nem csillapodó láz, végtag- és gerincfájdalom, heves fejfájás, hányás, levertség képében indulnak. Rövidesen fokozódó idegrendszeri tünetek, görcsök, esetleg aluszékonyság, tudatzavar jelentkezik. Ezeket a tüneteket meningealis izgalmi jelek, például tarkómerevség is kísérhetik.
Csecsemőknél a tünetek bizonytalanabbak, láz, nyugtalanság, vagy éppen feltűnő aluszékonyság, ismétlődő hányás, táplálhatatlanság, magas felhangú, visító sírás hívják fel a figyelmet a betegségre.
A meningococcus-fertőzés gyanúját az elszórtan megjelenő, nyomásra nem halványuló pontszerű vagy foltos kiütések, úgynevezett bőrvérzések egyértelműen jelzik. Az első ellátó orvos felelőssége ilyenkor óriási, az első észlelés során azonnal beadott antibiotikum-injekció és a késlekedés nélküli intenzív osztályra irányítás a beteg életét mentheti meg.
A hazai epidemiológiai helyzetben nyájimmunitás hiányában a szórványosan előforduló fertőzés ellen egyéni védelem kialakítása szükséges. A meningococcus elleni immunizálást ezért már két-három hónapos korban javasolt megkezdeni. A C szerocsoport elleni alapimmunizálást a 2+1, a B szerocsoport ellenit pedig a 3+1 oltási séma szerint szükséges végezni. Ennek megfelelően a csecsemőket a MenB vakcina alkalmazásakor minimum egy, a MenC oltás esetén pedig két hónap időközzel kell oltani, így öt-hat hónapos életkorra az első két (MenC), illetve három (MenB) oltás elvégezhető. Ezt követően egy- és kétéves kor között mindkét vakcinából egy-egy emlékeztető oltást kell adni. Amennyiben az oltási sort csak később tudjuk megkezdeni, az oltások időzítésével kapcsolatban az alkalmazott oltóanyag alkalmazási előírása az irányadó.
A két különböző szerocsoport elleni oltás egy időben, vagy bármely kötelező védőoltással együtt is beadható. A tapasztalatok szerint azonban a jelenleg forgalomban lévő MenB oltóanyag (Bexsero, GSK) ritkábban okoz lázas reakciót akkor, ha azt nem más típusú védőoltással együtt alkalmazzuk. Az alábbi sémát (1. ábra) követve a meningococcus elleni oltások optimálisan beilleszthetők a kötelező oltási sorba (1).
1. ábra. Kötelező és ajánlott oltások ütemezési javaslata
Minthogy a C szerocsoport elleni vakcina által kiváltott protektív ellenanyagszint ötéves kor alatt csupán három évig, idősebb gyermekek esetében mintegy öt évig áll fenn, a biztosítható védettség korántsem életre szóló. Ezért a csecsemőkorban megkezdett meningococcus C elleni védőoltás ismétlése öt-hat éves életkorban (praktikusan a hatéves kötelező DPT-IPV oltással egy időben), majd ezt követően ötévente ajánlott.
A B csoportú kórokozó elleni oltóanyaggal kapcsolatban még nem állnak rendelkezésre részletes adatok az alapimmunizálást követő további booster oltás(ok) szükségességéről.
A fertőzés kockázata serdülőkorban ismét emelkedik (a tünetmentes nasopharyngealis hordozás ebben az életkorban akár 20% is lehet!), ezért a kamaszok immunizálására különös figyelmet kell fordítani. A fiataloknál legalább 25 éves korig, a fertőzés életkori prevalenciájában, szükséges a meningococcus elleni védettség fenntartása. A fertőzés rizikóját a hasonló korúak közössége növeli (iskola, kollégium, felsőoktatási intézmények, táborok, fesztiválok). Ebben az életkorban a B szerotípus elleni védőoltás (korábban nem oltottak esetén egy hónapos időközzel két oltás) mellett a négykomponensű (Men A, C, Y, W135) oltás felajánlása javasolt.
Az intramuscularis oltások helye az első két életévben a comb középső harmadának anterolateralis régiója, a m. vastus lateralis izomzata. Kétéves kor felett intramuscularis oltás megfelelő izomtömeg esetén a deltaizomba adandó. Glutealis területre oltást adni minden életkorban kontraindikált.
Három vagy akár négy (például két kötelező és egy vagy két választható) védőoltás egy időben történő beadásakor csecsemőkorban a combizomba, egy oldalra, egymástól kb. 2-2,5 cm távolságra két intramuscularis oltás is beadható (például DPT-IPV-HIB + MenC).
Ne felejtsük el a beteget, illetve hozzátartozóját tájékoztatni arról, hogy 100%-os védelmet soha egyetlen oltással sem lehet garantálni. Magyarországon azonban még nem kezeltek egyetlen előzetesen oltott, és mégis meningococcus-fertőzésben szenvedő beteget.
A térítésmentes postexpositiós kemoprofilaxis megszervezése és lebonyolítása a helyi járványügyi hatóság feladata, így a kontakt személyek körének pontos meghatározása is. Ide tartoznak a meningococcus-fertőzésben szenvedő beteggel közös háztartásban élő családtagok, a közösségi kontakt személyek (gyermekintézmények, kollégiumok, laktanyák, közös szórakozóhelyek), valamint a beteg nyálával történő direkt expozíciónak kitett személyek (csókolózás, intubálás, szájból-szájba történő resustitatio, hosszabb repülőút esetén a beteg mellett ülő utasok).
A kemoprofilaxist az expositiót követően lehetőleg 24 órán belül, de legkésőbb 10 napon belül kell megkezdeni. Járványügyi hatóság a kontaktok számára a szükséges rifampicint (Rifamed) az alábbiak szerint adja (2):
– egyéves kor alatt: 5mg/kg 12 óránként két napig,
– 1–12 éves kor között: 10 mg/kg 12 óránként két napig,
– felnőtteknek: 600 mg 12 óránként két napig.
(Megjegyzendő, hogy a rifampicin a vizeletet erős narancsszínűre festi, ami ártalmatlan jelenség.)
Nemzetközileg elfogadott kemoprofilaxis minden életkorban a ciprofloxacin:
– 18 év felett: 1×500 mg per os,
– 5–12 év között: 250 mg,
– 1 hó–4 év közt: 125 mg.
B típusú bizonyítékkal (evidenciával) terhesség alatt is alkalmazható.
Cephalosporin (ceftriaxon) kizárólag parenteralis alkalmazással bizonyítékokon alapulóan („evidence based”) elfogadott:
– 12 éves kor alatt: 1×125 mg im.,
– 12 éves kor felett: 1×250 mg im.
Az Országos Epidemiológiai Központ 2016 decemberében tájékoztatást adott ki a megbetegedéssel és védőoltással kapcsolatban.
Irodalom
- Kulcsár A. Még mindig ugyanúgy… A meningococcus fertőzés prevenciója. Gyermekgyógyászat 2015;66(4):260.
- Straub I (ed). A Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ Módszertani levele a meningococcus invazív betegségről. OEK, Budapest, 2000.
A kézirat közlésre érkezett: 2016. december 16.
