A gyomor- és bélrendszeri zavarok már a múlt század közepétől fogva a pszichoszomatika modern kutatói figyelmének fókuszában állnak. A magyar származású, amerikai Franz Alexander úgynevezett hét szentsége is a pszichoszomatikus betegségek sorába állított ezek közül kettőt: a gyomorfekélyt (ulcus pepticum) és a fekélyes vastagbélgyulladást (colitis ulcerosa). Ez utóbbi a Crohn-betegséggel együtt az ismeretlen eredetű gyulladásos bélbetegségek (inflammatory bowel disease – IBD) közé tartozik.
A Crohn-betegség olyan krónikus gyulladás, ami a szájtól kezdve a végbélnyílásig az egész emésztőtraktust érintheti, és a szervek falának valamennyi rétegét megbetegítheti. Tartós panaszokat okoz, alapvetően befolyásolja a páciensek életminőségét. Lefolyása hullámzó, fellángolásos kiújulások és remissziók váltogatják egymást változó időközönként. Leggyakrabban a 14-24 éves kor környékén jelentkezhet a betegség, de bármely életkorban előfordulhat. Sajnos egyre nagyobb azoknak a pácienseknek az aránya, akik 10 éves kor alatt betegszenek meg. Nincs kimutatható különbség nők és férfiak megbetegedési aránya között. Jellemzően civilizációs betegség. Az úgynevezett nyugati típusú életmód, a táplálkozási szokások biztosan hajlamosítanak a betegség kialakulására. A magyarországi adatok körülbelül 15-20 ezer pácienst említenek.
Az évtizedek óta folyó intenzív kutatómunka ellenére ma sem ismert a betegség pontos etiológiája, patomechanizmusa, így oki kezelése sincs. A terápia lényegében tüneti, de az újabb gyógyszerekkel mind a remisszióindukcióban, mind a fenntartásban az eddigieknél lényegesen jobb eredmények érhetők el.
A gyulladásos bélbetegségek inkább a „felborulás” betegségei: felborul a páciensek fiziológiája, mikrobiológiája, immunrendszere és genetikája (1). A fekélyes vastagbélgyulladást 1909-ben, míg az ileitis terminalist 1932-ben írták le mai terminológiákkal, 1951-től, illetve 1957-től számítjuk modern orvosi tudományos kezelésüket. A betegség etiológiájában a biológiai tényezők kerülnek az első helyre, ugyanakkor a genetikai hajlamra vonatkozóan kiterjedt kutatások folynak.
A Crohn-betegség során az immunrendszer működésében olyan zavar támad, amelynek során a bélfalat károsító gyulladásos folyamatok indulnak be a saját bélbaktériumok fel nem ismerése miatt. Pszichológiai okok szerepe a Crohn-betegség kialakulásában nem bizonyított, holott korábban egyes szerzők úgy gondolták, az éretlenség és a függőség oki tényezőként kap szerepet. A mai kutatások nem tudták megerősíteni ezeket a felvetéseket, jelenleg bizonyítékokkal nem támasztható alá, hogy a személyiség jellemzői, illetve pszichoszociális faktorok (akár csak részben) okozhatnák a Crohn-betegséget. Mégis, hol kerül képbe a pszichológia a betegséggel kapcsolatban?
A pszichoszomatika és a stresszkutatás igen rokon terület. A stressz oki vagy fenntartó tényezősége számtalan betegségben jól kimutatható, már-már elcsépelt megállapításnak tűnik. Ez olyannyira elcsépelt, hogy az emberek többsége a hétköznapok velejárójának tekinti, és nem tesz a stresszoldásért semmit, és ennek következményeként belebetegszik.
A Crohn-betegség esetében viszont nagyon szükséges lenne a stressz minimalizálása. Ugyanis a stressz negatív hatását a fellángolások számának megnövekedésében és intenzitásában elvitathatatlan kutatási eredmények támasztják alá. A vizsgálatok eredményei azt is láttatják, hogy a megfelelő pszichológiai beavatkozások elsősorban a betegség lefolyására, a tünetek és a fájdalom elviselésére, illetve az életminőségre általában pozitív hatást gyakorolnak. A pszichoterapeuta szerepe nemcsak a támogatásra, hanem a pszichoedukáción túl a stresszel való megküzdési stratégiák fejlesztésére is kiterjedhet, mindezek együttesen valóban kedvező hatást fejthetnek ki a Crohn-betegséggel élők egészségi állapotára.
Von Wietersheim és Kessler összefoglaló közleményükben 14 olyan tanulmányt vizsgáltak meg 2006-ban, amelyek a Crohn-betegség kezelését és az alkalmazott pszichoterápia hatékonyságát tárgyalják (2). A pszichoterápiás iskolák között találjuk a pszichodinamikus, a viselkedésterápiát, illetve a stresszkezelő beavatkozásokat. A legtöbb tanulmányban alig találtak olyan pozitív hatást a szomatikus (például biológiai markerek) vagy pszichés (például a depresszió mértéke, a szorongás foka, életminőség-mutatók) változókra, amelyet a gyógyszeres terápiák mellett alkalmazott pszichoterápiáknak lehetett volna tulajdonítani. E hatások is inkább kisebb jelentőségű változásokat indukáltak a pácienseknél, úgymint a megfelelő információk megszerzése szükségességének felismerése vagy egy általánosan vett jó érzés a pszichoterápiás beavatkozással kapcsolatban. A szerzők egyetértenek abban, hogy a tanulmányokban elismerik a stressz negatív hatását a már kialakult Crohn-betegségre, de általánosságban véve a pszichoterápiát nem tartják alkalmasnak az IBD-ben szenvedő páciensek számára.
McCombie, Mulder és Gearry összefoglalója hét évvel a fenti cikket követően már árnyaltabb képet mutat (3), mégis az alapvető megállapítás, miszerint a pszichoterápiás beavatkozás nem képezheti a Crohn-betegség általános kezelési elveinek egyik fő elemét, továbbra is fennáll. A 18 tanulmányt elemző cikk szerzői megállapítják, hogy a pszichoterápia hasznos lehet a betegség alakulására, elsősorban a fájdalom és a fáradtság hatásainak csökkentésében, valamint az alkalmazott gyógyszeres terápiákkal való együttműködés fenntartásában. Feltehetően e három hatás eredőjeként jelent meg az a pozitív mellékhatása is, hogy a pszichoterápia csökkenti a betegséggel kapcsolatos kiadásokat is. A szerzők külön kiemelik a stresszkezelés fontosságát. A pszichológiai intervenciók növelni tudják a megküzdési stratégiák változatosságát, ezáltal a páciensek valóban hatékonyabban tudják felvenni a küzdelmet az IBD-vel, például a fentebb említett fájdalomkezelés szempontjából.
Sobczak és munkatársai összefoglaló cikkükben az IBD külső és belső rizikótényezőit veszik számba (4). Az IBD-t a fejlett nyugati világ betegségének írják le (európai adat: minden 100 000 lakosból 322 Crohn-beteg), a kialakulása nem mutat különbséget a nemek között. Ők is leszögezik: az IBD patogenezise mind a mai napig nem tisztázott. Vezető okot a genetikai érintettségnek tulajdonítanak (a NOD-2 gén lehet a felelős), de az immunrendszer diszregulációja is jelentős mértékben alátámasztott (főleg a citokinek túltermelése a problémás folyamat). A pszichoszociális tényezők közül kiemelik a szorongás és a depresszió szerepét, ugyanakkor mindkettőt okként és következményként is le lehet írni. Azaz, ismét érvénytelenné válik a pszichológiai megközelítés a betegség kialakulásában. A stressz, különösen a krónikus stressz, mindazonáltal a tünetek fellángolásában és fenntartásában kapnak jelentős szerepet.
Az étrend is számos kutatás tárgyát képezte. Kiemelték az állati eredetű zsírok, a tej és a cukrok káros hatását (gyulladást keltő ételek), ugyanakkor nincs bizonyíték ezek oki vagy fenntartó szerepéről. E tanulmány szerepelteti a dohányzás kettős szerepét a gyulladásos bélbetegségekben. Colitis ulcerosára jó hatással van (dohányosok esetében ritkábban fordul elő a betegség), Crohn-betegségben pedig egyértelműen káros. A rendszertelen alvás immunrendszert befolyásoló hatását is az IBD kialakulását valószínűsíthető tényezőként említik. A gyulladást elősegítő molekulák erőteljes megjelenése szintén az IBD egyik rizikótényezője molekuláris szinten. A lengyel szerzők a lehetséges terápiák között továbbra sem említik a pszichoterápiás beavatkozásokat (4).
Ha van egy betegség, aminek a kialakulásában nem játszanak szerepet pszichoszociális tényezők, akkor nem csoda, hogy a Crohn-betegség ismertebb külföldi protokolljaiban sem kap szerepet a pszichoterápia. A nagy-britanniai orvosi protokollok gyűjteményében, a NICE-ben leszögezik, hogy a betegség etiológiája vitatott, és valamennyi terápia inkább a betegség menedzselését tűzi ki célul, mintsem a gyógyítást (5). A Crohn-betegség hazai kezelési protokollja is folyamatosan változik és igazodik a nemzetközi tapasztalatokhoz.
Minden krónikus betegség kezelésében jelentős szerepe van a pszichés vezetésnek. Különösen vonatkozik ez a fiatal páciensekre, akiknek meg kell tanulniuk a betegséggel együtt élni úgy, hogy életmódjuk a lehető legközelebb álljon az egészségesekéhez. A jó kezelőorvosnak feltétlenül látnia kell, hogy mikor kell kérnie pszichológiában jártas szakember segítségét, mert a pszichoterápia nagyon sok esetben elengedhetetlen additív módszer.
Irodalom
- Mulder DJ, Noble AJ, Justinich CJ, Duffin JM. A tale of two diseases: The history of inflammatory bowel disease. Journal of Crohn’s and Colitis 2014;8:341–348.
- Von Wietersheim J, Kessler H. Psychotherapy with chronic inflammatory bowel disease patients: A review. Inflammatory Bowel Disease 2006;12:1175–1184.
- McCombie AM, Mulder RT, Gearry RB. Psychotherapy for inflammatory bowel disease: A review and update. Journal of Crohn’s and Colitis 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.crohns.2013.02.004
- Sobczak M, Fabisiak A, Murawska N, Wesołowska E, Wierzbicka P, et al. Current overview of extrinsic and intrinsic factors in etiology and progression of inflammatory bowel diseases. Pharmacological Reports 2014;66:766–775.
- National Clinical Guideline Center. Crohn’s disease. Management in adults, children and young people. Full version. 2012. Retrieved from https://www.nice.org.uk/guidance/cg152/evidence/cg152-crohns-disease-full-guideline3
